Chẩn đoán và điều trị các rối loạn của thụ thể androgen

TÓM TẮT

Hội chứng không đáp ứng androgen hoàn toàn (CAIS) đặc trưng bởi kiểu hình nữ ở cá thể có bộ nhiễm sắc thể 46,XY, lông vùng sinh dục thưa hoặc không có, không có tử cung, nồng độ testosterone huyết thanh cao hơn hoặc nằm trong khoảng bình thường của nam giới, có khả năng tổng hợp testosterone và các dấu ấn tế bào Sertoli như inhibin B và hormone chống Müllerian (AMH; ở đối tượng tiền dậy thì). (Xem ‘Hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn’ ở dưới.)

Hội chứng không đáp ứng androgen một phần (PAIS) có kiểu hình thay đổi đa dạng, từ nữ giới với tình trạng nam hóa nhẹ đến nam giới với tình trạng thiếu nam hóa và có vú hoặc vô sinh. Sự khác biệt giữa các kiểu hình này là do mức độ mất chức năng khác nhau của thụ thể androgen (AR). (Xem ‘Hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt đối với CAIS ở người trưởng thành là bất sản ống Müller; đối với PAIS, chẩn đoán phân biệt bao gồm loạn sản tuyến sinh dục hỗn hợp hoặc một phần, khiếm khuyết tổng hợp testosterone và thiếu hụt steroid 5-alpha-reductase 2. (Xem ‘Hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn’ và ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Khả năng tổng hợp testosterone ở trẻ sơ sinh và trẻ em nghi ngờ CAIS và PAIS nên được đánh giá bằng cách tiêm human chorionic gonadotropin (hCG) liều 1000 đến 2000 đơn vị quốc tế/ngày trong 3 đến 5 ngày (hoặc thay thế bằng liều đơn 5000 đơn vị quốc tế/m²), sau đó đo nồng độ androstenedione, testosterone và dihydrotestosterone (DHT) trong huyết thanh. Ở người lớn, việc đánh giá được thực hiện thông qua các mẫu hormone cơ bản. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Ở trẻ trai tiền dậy thì bình thường cũng như trẻ mắc CAIS và PAIS, kích thích bằng hCG làm tăng testosterone huyết thanh lên trên 200 ng/dL (6,9 nmol/L). Đa số bệnh nhân CAIS và PAIS có đáp ứng testosterone huyết thanh bình thường sau khi dùng hCG. Sự gia tăng androstenedione hoặc tăng tỷ lệ testosterone/DHT có thể giúp xác định tình trạng suy giảm tổng hợp testosterone do thiếu hụt 17-beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 và thiếu hụt steroid 5-alpha-reductase 2, tương ứng. Nồng độ AMH và inhibin B ở bệnh nhân CAIS hoặc PAIS nên nằm trong khoảng tham chiếu bình thường của nam giới. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Nên thực hiện giải trình tự DNA gen AR ở những đối tượng nghi ngờ CAIS hoặc PAIS dựa trên các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm nội tiết phù hợp, mặc dù xác suất tìm thấy đột biến là thấp ở bệnh nhân PAIS không có tiền sử gia đình. Với sự ra đời của công nghệ giải trình tự thế hệ mới (NGS), phương pháp tiếp cận song song giữa xét nghiệm di truyền và điều tra phòng thí nghiệm hiện đang được đề xuất. (Xem ‘Xét nghiệm di truyền’ ở dưới.)

Cha mẹ của trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ em mắc CAIS hoặc PAIS cần được cung cấp các nguồn tài liệu giáo dục và dịch vụ hỗ trợ. Mọi bệnh nhân ở độ tuổi trẻ em, vị thành niên hoặc người lớn đều cần được cung cấp thông tin phù hợp với lứa tuổi về tình trạng bệnh cũng như được hỗ trợ tâm lý. (Xem ‘Hỗ trợ tâm lý và công khai thông tin’ ở dưới.)

Ở phụ nữ mắc CAIS hoặc PAIS, chúng tôi đề nghị điều trị estrogen vào thời điểm dự kiến dậy thì nếu đã phẫu thuật cắt tuyến sinh dục lúc nhỏ, hoặc ngay sau khi phẫu thuật cắt tuyến sinh dục sau tuổi dậy thì (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, liệu pháp testosterone có thể mang lại lợi ích ở những bệnh nhân đã được xác chẩn CAIS. (Xem ‘Liệu pháp thay thế hoặc bổ sung hormone’ ở dưới.)

Chúng tôi đề nghị trì hoãn phẫu thuật cắt tuyến sinh dục cho đến sau giai đoạn tăng trưởng nhanh và nữ hóa ở hầu hết các đối tượng mắc CAIS (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật cắt tuyến sinh dục có thể được khuyến cáo cho nữ giới tại thời điểm chẩn đoán PAIS để ngăn ngừa tình trạng nam hóa tiến triển. Các thuốc đồng vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) có thể giúp ngăn chặn tình trạng nam hóa không mong muốn nếu cần thời gian để tư vấn và đưa ra quyết định. (Xem ‘Liệu pháp thay thế hoặc bổ sung hormone’ ở dưới.)

Chúng tôi đề nghị phẫu thuật điều trị tinh hoàn ẩn ở trẻ trai mắc PAIS ngay sau khi chẩn đoán để duy trì chức năng tinh hoàn và giảm thiểu nguy cơ ác tính (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Tinh hoàn ẩn’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân CAIS và nữ giới mắc PAIS, chiều sâu âm đạo có thể thấp hơn bình thường nhưng thường có thể cải thiện bằng liệu pháp nong âm đạo khi có nhu cầu quan hệ tình dục; phẫu thuật tạo hình âm đạo chỉ nên được thực hiện ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp nong. (Xem ‘Phẫu thuật đường tiết niệu sinh dục’ ở dưới.)

Ở nam giới mắc PAIS, phẫu thuật tạo hình lỗ tiểu thấp có thể được thực hiện ở độ tuổi sớm hơn, và phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú là phù hợp đối với tình trạng vú to kéo dài gây mất thẩm mỹ. (Xem ‘Phẫu thuật đường tiết niệu sinh dục’ và ‘Nữ hóa tuyến vú ở nam giới bị PAIS’ ở dưới.)