TÓM TẮT
Quyết định xử trí ban đầu – Sơ đồ thuật toán mô tả các quyết định xử trí ban đầu đối với rối loạn hoảng sợ (sơ đồ 1).
Xác định nhu cầu điều trị – Sau khi chẩn đoán xác định rối loạn hoảng sợ, bước tiếp theo là căn cứ vào đánh giá lâm sàng về mức độ nghiêm trọng của bệnh, mức độ gây phiền toái hoặc suy giảm chức năng, cùng nguyện vọng của bệnh nhân để quyết định xem có cần điều trị hay không. (Xem phần ‘Xác định nhu cầu điều trị’ ở dưới.)
Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu – Chúng tôi lựa chọn giữa điều trị nội khoa và trị liệu tâm lý dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân và khả năng tiếp cận điều trị. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có ý tưởng tự sát hoặc mắc các rối loạn tâm thần đồng diễn (ví dụ: trầm cảm, lo âu), chúng tôi khuyến cáo nên phối hợp cả hai phương pháp thay vì chỉ sử dụng đơn độc một loại (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Lựa chọn giữa trị liệu tâm lý và dùng thuốc’ và ‘Ý tưởng tự sát hoặc các rối loạn tâm thần đồng diễn’ ở dưới.)
Bắt đầu điều trị
- Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) là lựa chọn trị liệu tâm lý ưu tiên – Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng tâm lý trị liệu, chúng tôi khuyến cáo ưu tiên sử dụng CBT hơn các liệu pháp tâm lý khác (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘CBT là lựa chọn trị liệu tâm lý ưu tiên’ ở dưới.)
-
Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) là lựa chọn điều trị nội khoa ban đầu ưu tiên – Đối với những bệnh nhân điều trị nội khoa, chúng tôi khuyến cáo sử dụng SSRI là lựa chọn hàng đầu thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C).
Trong những trường hợp bệnh nhân suy giảm chức năng hoặc mức độ phiền toái nặng nề cần can thiệp ngay lập tức, chúng tôi khuyến cáo điều trị ngắn hạn bằng benzodiazepine hoặc gabapentin phối hợp cùng với SSRI (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘SSRI là lựa chọn điều trị nội khoa ban đầu ưu tiên’ và ‘Điều trị hỗ trợ cho các trường hợp phiền toái nặng hoặc tác dụng phụ sớm’ ở dưới.)
Thời gian điều trị – Chúng tôi duy trì các thuốc có hiệu quả trong ít nhất một năm sau khi các triệu chứng đã được kiểm soát. Đối với những bệnh nhân đáp ứng với trị liệu tâm lý, các thử nghiệm lâm sàng và kinh nghiệm thực tế cho thấy hiệu quả thường được duy trì từ 6 đến 12 tháng. (Xem phần ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)
Xử trí khi đáp ứng kém – Đối với trường hợp đáp ứng kém với một trong hai phương pháp điều trị, sau khi xác nhận bệnh nhân đã tuân thủ điều trị đầy đủ (về tần suất/mức độ tham gia đối với CBT hoặc tuân thủ dùng thuốc), chúng tôi ưu tiên phối hợp thêm phương pháp điều trị còn lại. (Xem phần ‘Đối với những bệnh nhân đồng ý điều trị phối hợp’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân ưu tiên điều trị nội khoa – Với những bệnh nhân chọn điều trị bằng thuốc nhưng không đáp ứng thỏa đáng với thuốc ban đầu, lựa chọn điều trị tiếp theo sẽ dựa trên mức độ đáp ứng với thuốc khởi đầu (xem ‘Xử trí nội khoa tiếp theo’ ở dưới). Sơ đồ thuật toán mô tả quy trình xử trí nội khoa tiếp theo cho rối loạn hoảng sợ (sơ đồ 2).
- Khi đáp ứng kém với điều trị bằng SSRI, ưu tiên của chúng tôi là đổi sang một loại SSRI khác. Thông thường, chúng tôi sẽ sử dụng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) sau hai lần thử SSRI không thành công. (Xem ‘Xử trí nội khoa tiếp theo’ ở dưới.)
- Khi đáp ứng kém với hai loại SSRI và một loại SNRI, chúng tôi ưu tiên thử tuần tự: benzodiazepine (cho người không có rối loạn sử dụng chất [SUD]), gabapentin (cho người có SUD), mirtazapine, nortriptyline hoặc thuốc ức chế monoamine oxidase là phenelzine. (Xem ‘Đáp ứng kém với thuốc ban đầu’ và ‘Kháng trị’ ở dưới.)
- Khi đáp ứng một phần với điều trị bằng SSRI hoặc SNRI, chúng tôi ưu tiên phối hợp thêm benzodiazepine (cho người không có SUD), gabapentin (cho người có SUD), mirtazapine hoặc nortriptyline. (Xem ‘Đáp ứng một phần với thuốc ban đầu’ và ‘Kháng trị’ ở dưới.)
Kháng trị – Đối với những bệnh nhân tiếp tục đáp ứng hạn chế với các thuốc nêu trên, chúng tôi tiến hành rà soát lại tiền sử bệnh nhân để đảm bảo không bỏ sót các chẩn đoán phân biệt. Có một số dữ liệu hạn chế ủng hộ hiệu quả của thuốc chống co giật, các thuốc chống trầm cảm khác (như bupropion, nefazodone, trazodone), buspirone, thuốc an thần kinh hoặc thuốc đối kháng adrenergic. (Xem phần ‘Kháng trị’ ở dưới.)