Giang mai thần kinh

TÓM TẮT

Cơ chế bệnh sinh – Giang mai thần kinh là tình trạng nhiễm Treponema pallidum tại hệ thần kinh trung ương (CNS). Quá trình này bắt đầu bằng việc vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy (CSF), thường xảy ra ngay sau khi nhiễm T. pallidum. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Trong giai đoạn sớm của bệnh giang mai, các thể giang mai thần kinh phổ biến nhất là những thể ảnh hưởng đến dịch não tủy, màng não và hệ mạch máu (viêm màng não không triệu chứng, viêm màng não có triệu chứng và bệnh lý màng não mạch máu). Ở giai đoạn muộn, bệnh thường tổn thương nhu mô não và tủy sống (liệt toàn thân và thoái hóa cột sau tủy sống) (hình 1). Hiện nay, giang mai thần kinh giai đoạn sớm phổ biến hơn giai đoạn muộn và thường gặp nhất ở những người nhiễm HIV. (Xem ‘Dịch tễ học’ và ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng của giang mai thần kinh giai đoạn sớm – Giang mai thần kinh không triệu chứng không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh lý hệ thần kinh trung ương, mặc dù có thể có bằng chứng đi kèm của giang mai giai đoạn 1 hoặc giai đoạn 2. Điều trị giang mai thần kinh không triệu chứng giúp ngăn chặn sự tiến triển sang các thể có triệu chứng. (Xem ‘Giang mai thần kinh không triệu chứng’ ở dưới.)

Viêm màng não do giang mai có triệu chứng điển hình là đau đầu, lú lẫn, buồn nôn, nôn và cứng cổ. Thị lực có thể suy giảm nếu có viêm màng bồ đào, viêm dịch kính, viêm võng mạc hoặc bệnh lý thần kinh thị giác đi kèm. Các dấu hiệu khác bao gồm bệnh lý dây thần kinh sọ. (Xem ‘Viêm màng não có triệu chứng’ ở dưới.)

Viêm màng não do giang mai có thể gây viêm động mạch nhiễm trùng, ảnh hưởng đến bất kỳ mạch máu nào trong khoang dưới nhện, dẫn đến huyết khối, thiếu máu cục bộ và đột quỵ não hoặc tủy sống. (Xem ‘Giang mai màng não mạch máu’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng của giang mai thần kinh giai đoạn muộn – Các thể muộn của giang mai thần kinh (liệt toàn thân và thoái hóa cột sau tủy sống) là các thể “tam cấp”, trong khi các thể sớm thì không.

Liệt toàn thân (General paresis) là một bệnh lý sa sút trí tuệ tiến triển, thường khởi phát từ 10 đến 25 năm sau khi nhiễm bệnh. Giai đoạn đầu chủ yếu là tình trạng hay quên và thay đổi tính cách, sau đó tiến triển thành sa sút trí tuệ nặng. Các dấu hiệu thường gặp bao gồm: loạn nói; giảm trương lực cơ mặt và chi; run ý định ở mặt, lưỡi và bàn tay; và các bất thường về phản xạ. (Xem ‘Liệt toàn thân’ ở dưới.)

Thoái hóa cột sau tủy sống (Tabes dorsalis), hiện nay ít gặp, là bệnh lý tổn thương các cột sau của tủy sống và rễ sau. Thời gian ủ bệnh trung bình từ khi nhiễm lần đầu đến khi khởi phát triệu chứng là khoảng 20 năm. Các biểu hiện thường gặp nhất bao gồm thất điều cảm giác, đau như dao đâm và bất thường đồng tử. (Xem ‘Thoái hóa cột sau tủy sống’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Nghi ngờ lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy là chìa khóa để chẩn đoán giang mai thần kinh.

Tiền sử giang mai không rõ ràng – Trong trường hợp không rõ tiền sử, bước đầu tiên là xác nhận tình trạng nhiễm T. pallidum hiện tại hoặc trước đây (sơ đồ 1 và sơ đồ 2). Các xét nghiệm huyết thanh không đặc hiệu (VDRL và RPR) và các xét nghiệm đặc hiệu với treponema (FTA-ABS, TPPA, TP-EIA hoặc CIA) hầu như luôn cho kết quả phản ứng trong giang mai thần kinh giai đoạn sớm. Tuy nhiên, các xét nghiệm không đặc hiệu có thể cho kết quả không phản ứng trong giang mai thần kinh giai đoạn muộn, trong khi các xét nghiệm đặc hiệu vẫn phản ứng. Do đó, luôn cần thực hiện các xét nghiệm đặc hiệu khi nghi ngờ giang mai thần kinh thể muộn. Lưu ý rằng kết quả TP-EIA hoặc CIA dương tính cần được xác nhận bằng một xét nghiệm đặc hiệu khác sử dụng phương pháp khác. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Đã biết nhiễm giang mai – Đối với bệnh nhân đã biết nhiễm giang mai, chúng tôi khuyến cáo chọc dò thắt lưng và xét nghiệm dịch não tủy cho những trường hợp có dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh, thính giác, thị giác; giang mai tam cấp đang hoạt động ở các cơ quan khác, hoặc thất bại điều trị ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh giang mai. Ngoài ra, nên cân nhắc chọc dò thắt lưng cho những người nhiễm HIV và giang mai dù không có triệu chứng thần kinh nhưng có nguy cơ cao mắc giang mai thần kinh, được xác định bởi: hiệu giá RPR huyết thanh ≥ 1:32, số lượng tế bào T CD4+ trong máu ngoại vi ≤ 350/microL, phát hiện được HIV RNA trong huyết tương, hoặc không điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus. (Xem ‘Đã biết nhiễm giang mai’ ở dưới.)

Xét nghiệm CSF-VDRL có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp trong chẩn đoán giang mai thần kinh. Ngược lại, xét nghiệm CSF FTA-ABS có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, đặc biệt trong giang mai thần kinh không triệu chứng. Việc chẩn đoán giang mai thần kinh gặp khó khăn khi CSF-VDRL không phản ứng ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV và giang mai có tình trạng tăng nhẹ bạch cầu trong dịch não tủy, vì bản thân HIV cũng có thể gây tăng nhẹ bạch cầu và tăng nồng độ protein trong dịch não tủy. (Xem ‘Xét nghiệm dịch não tủy’ ở dưới.)

Điều trị – Việc điều trị giang mai thần kinh được thảo luận riêng (bảng 1). (Xem “Giang mai: Điều trị và theo dõi”, phần ‘Điều trị giang mai thần kinh/mắt/tai’.)

Nên thực hiện chọc dò thắt lưng sau điều trị từ 3 đến 6 tháng và định kỳ mỗi 6 tháng sau đó cho đến khi số lượng bạch cầu trong dịch não tủy trở về bình thường và CSF-VDRL không phản ứng. Chúng tôi đề xuất điều trị lại nếu số lượng bạch cầu trong dịch não tủy không giảm sau 6 tháng điều trị hoặc hiệu giá CSF-VDRL không giảm 4 lần (hoặc không phản ứng nếu hiệu giá ban đầu < 1:2) sau 1 năm điều trị. Ngoài ra, đề xuất điều trị lại nếu số lượng bạch cầu trong dịch não tủy tăng hoặc hiệu giá CSF-VDRL tăng 4 lần trong bất kỳ mẫu dịch não tủy theo dõi nào. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

Ở những bệnh nhân có miễn dịch bình thường hoặc bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị bằng thuốc kháng retrovirus, việc bình thường hóa hiệu giá RPR huyết thanh có thể được sử dụng như một chỉ số thay thế cho sự thành công của điều trị giang mai thần kinh. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)