Hóa trị và xạ trị trong xử trí osteosarcoma (sarcoma xương)

TÓM TẮT

• Tiên lượng sarcoma xương khu trú – Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sarcoma xương ác tính đã cải thiện đáng kể trong 30 năm qua, phần lớn nhờ vào những tiến bộ trong hóa trị liệu. Hóa trị bổ trợ giúp cải thiện tỷ lệ sống còn một cách rõ rệt so với việc chỉ phẫu thuật đơn thuần, và hiện là thành phần tiêu chuẩn trong điều trị cho cả trẻ em và người lớn (Xem thêm ‘Tiên lượng và diễn tiến điều trị’ ở dưới).

• Hóa trị tân bổ trợ so với hóa trị bổ trợ – Đối với bệnh nhân thể bệnh khu trú, thời điểm tối ưu để hóa trị (trước hay sau phẫu thuật) vẫn chưa được xác định rõ ràng. Hiện chưa có bằng chứng chắc chắn về lợi ích sống còn của hóa trị tân bổ trợ so với hóa trị bổ trợ, tuy nhiên nhiều trung tâm ưu tiên sử dụng hóa trị trước phẫu thuật, đặc biệt khi dự kiến thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi đối với sarcoma xương ở chi (Xem thêm ‘Hóa trị tân bổ trợ so với hóa trị bổ trợ’ ở dưới).

• Lựa chọn liệu pháp ban đầu cho bệnh khu trú – Đối với trẻ em, thanh thiếu niên và người trẻ tuổi đến 40 tuổi có bệnh khu trú, chúng tôi đề xuất sử dụng phác đồ hóa trị có chứa methotrexate thay vì phác đồ hai thuốc không chứa methotrexate (Khuyến cáo 2B), mặc dù hiện nay chưa có sự đồng thuận toàn cầu về lựa chọn liệu pháp toàn thân ban đầu tối ưu (Xem thêm ‘MAP (methotrexate, doxorubicin và cisplatin) như một phác đồ tiêu chuẩn’ ở dưới).

  Phác đồ chứa methotrexate tối ưu hiện vẫn chưa được thiết lập. Đối với trẻ em, thanh thiếu niên và người trẻ tuổi đến 40 tuổi mắc sarcoma xương khu trú, nhánh đối chứng của thử nghiệm American Osteosarcoma Study Group (AOST) 0331 (EURAMOS-1) (bao gồm methotrexate liều cao [HDMTX] kết hợp doxorubicin và cisplatin (bảng 1)) 24 là một lựa chọn hợp lý và phù hợp cho điều trị tiêu chuẩn. Nếu chọn liệu pháp trước phẫu thuật, chúng tôi sẽ thực hiện hóa trị trong 10 tuần trước khi mổ và tiếp tục hóa trị sau mổ để hoàn tất tổng cộng 29 tuần, bắt đầu từ một tuần sau phẫu thuật (Xem thêm ‘MAP (methotrexate, doxorubicin và cisplatin) như một phác đồ tiêu chuẩn’ ở dưới).

  Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi không khuyến cáo sử dụng phác đồ bốn thuốc so với phác đồ ba thuốc (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, ở những quốc gia có sẵn mifamurtide, có thể sử dụng mifamurtide kết hợp với hóa trị methotrexate, doxorubicin và cisplatin (Xem thêm ‘Bổ sung liệu pháp dựa trên ifosfamide: Thử nghiệm EURAMOS-1’ và ‘Mifamurtide’ ở dưới).

  Ở người lớn tuổi, lợi ích của HDMTX chưa được chứng minh, và chúng tôi đề xuất chỉ sử dụng cisplatin kết hợp doxorubicin (Khuyến cáo 2B). Phác đồ chứa HDMTX là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân trẻ tuổi có chức năng thận đầy đủ (Xem thêm ‘Hóa trị ở người lớn’ và “Phác đồ điều trị sarcoma mô mềm và xương”, phần ‘Doxorubicin cộng cisplatin’).

  Các hướng dẫn thực hành về sử dụng HDMTX, bao gồm theo dõi nồng độ thuốc trong điều trị, cơ sở của việc dùng leucovorin cứu vãn, cũng như phòng ngừa và xử trí nồng độ methotrexate trong huyết tương cao kéo dài, được thảo luận riêng (Xem “Sử dụng điều trị và độc tính của methotrexate liều cao”).

  Đối với những bệnh nhân không dung nạp HDMTX hoặc các cơ sở y tế không có khả năng theo dõi dược động học cho HDMTX, sự kết hợp giữa carboplatin, ifosfamide và doxorubicin có vẻ là một lựa chọn thay thế hợp lý. Tuy nhiên, việc tăng liều các tác nhân alkyl hóa có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư thứ phát (bệnh bạch cầu) (Xem thêm ‘Carboplatin so với cisplatin’ ở dưới).

• Ảnh hưởng của đáp ứng mô bệnh học với hóa trị tân bổ trợ – Đáp ứng với hóa trị tân bổ trợ là một yếu tố tiên lượng quan trọng, nhưng không có bằng chứng cho thấy kết cục ở những bệnh nhân đáp ứng mô bệnh học kém có thể được cải thiện bằng cách thay đổi phác đồ hóa trị sau phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân điều trị ngoài phác đồ, chúng tôi khuyến cáo không thay đổi phác đồ hóa trị sau mổ ở những bệnh nhân có đáp ứng không hoàn toàn với hóa trị tân bổ trợ ban đầu (Khuyến cáo 1B) (Xem thêm ‘Lựa chọn thay đổi liệu pháp toàn thân sau hóa trị tân bổ trợ và phẫu thuật’ ở dưới).

• Vai trò của xạ trị bổ trợ? – Xạ trị bổ trợ không có vai trò đối với bệnh nhân sarcoma xương đã được phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn; đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo không thực hiện phương pháp này do nguy cơ độc tính muộn (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi chỉ giới hạn sử dụng xạ trị bổ trợ cho những bệnh nhân sarcoma không được cắt bỏ hoàn toàn và một số ít bệnh nhân mắc sarcoma xương tế bào nhỏ (Xem thêm ‘Xạ trị bổ trợ’ ở dưới).

  Xạ trị chỉ là phương pháp kiểm soát tại chỗ chính đối với những bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc không có phương án phẫu thuật hiệu quả (Xem thêm ‘Xạ trị’ ở dưới).

• Tiên lượng sarcoma xương di căn tại thời điểm chẩn đoán – Bệnh nhân phát hiện sarcoma xương đã di căn rõ rệt thường có tiên lượng xấu, mặc dù tỷ lệ sống còn dài hạn có thể đạt tới 50% ở những bệnh nhân chỉ di căn phổi đơn độc được điều trị kết hợp liệu pháp toàn thân và phẫu thuật (Xem thêm ‘Bệnh nhân di căn tại thời điểm chẩn đoán’ và “Phẫu thuật cắt bỏ di căn phổi: Lợi ích, chỉ định, đánh giá tiền phẫu và kỹ thuật” cùng “Phẫu thuật cắt bỏ di căn phổi: Kết cục theo mô bệnh học”).

• Lựa chọn liệu pháp ban đầu cho bệnh di căn tại thời điểm chẩn đoán – Đối với trẻ em và thanh thiếu niên bị sarcoma xương di căn khi chẩn đoán mà không có khả năng phẫu thuật, hiện không có một phương pháp điều trị tiêu chuẩn duy nhất; những bệnh nhân này nên được khuyến khích tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng thử nghiệm các liệu pháp mới. Nếu không thể tham gia thử nghiệm hoặc bệnh nhân không đủ điều kiện, việc điều trị theo nhánh đối chứng của phác đồ AOST 0331 (chỉ dùng HDMTX cộng doxorubicin và cisplatin (bảng 1)) hoặc theo AOST 06P1 không dùng zoledronic acid (HDMTX cộng doxorubicin, cisplatin, ifosfamide và etoposide) là một lựa chọn hợp lý và phù hợp cho điều trị tiêu chuẩn (Xem thêm ‘Lựa chọn hóa trị’ ở dưới).

• Theo dõi sau điều trị – Bệnh nhân cần được theo dõi sau điều trị để phát hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn xa (Xem thêm ‘Theo dõi sau điều trị’ ở dưới).

• Bệnh tái phát, di căn, có khả năng phẫu thuật cắt bỏ – Vị trí tái phát phổ biến nhất sau khi điều trị ban đầu thành công là phổi. Phẫu thuật cắt bỏ có lẽ là lựa chọn điều trị ban đầu phù hợp nhất cho những bệnh nhân tái phát sau hơn một năm điều trị ban đầu, với một số ít nốt di căn phổi không xâm lấn màng phổi và có thể cắt bỏ hoàn toàn. Mặc dù một số bệnh nhân có thể khỏi bệnh chỉ nhờ phẫu thuật, nhưng hầu hết sẽ được điều trị kết hợp phẫu thuật và hóa trị (Xem “Phẫu thuật cắt bỏ di căn phổi: Kết cục theo mô bệnh học”, “Phẫu thuật cắt bỏ di căn phổi: Lợi ích, chỉ định, đánh giá tiền phẫu và kỹ thuật” và ‘Bệnh có khả năng phẫu thuật cắt bỏ’ ở dưới).

• Bệnh tái phát di căn, không thể phẫu thuật cắt bỏ – Bệnh nhân tái phát với thể di căn không thể phẫu thuật là không thể chữa khỏi và cần được đánh giá để điều trị giảm nhẹ (ví dụ: xạ trị, hóa trị) (Xem thêm ‘Bệnh nhân không thể phẫu thuật’ ở dưới).

  Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân chọn lọc có thể tích bệnh không thể phẫu thuật còn hạn chế, đặc biệt là những người chưa từng tiếp xúc với hóa trị toàn thân, việc thực hiện hóa trị trước phẫu thuật là một lựa chọn. Mặc dù hóa trị hiếm khi tạo ra đáp ứng hoàn toàn tại các vị trí di căn, nhưng một số bệnh nhân di căn không thể mổ có thể đáp ứng đủ để cho phép phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn sau đó (Xem thêm ‘Tiếp cận điều trị’ ở dưới).

• Lựa chọn liệu pháp toàn thân cho bệnh di căn tái phát – Việc lựa chọn hóa trị phụ thuộc vào các điều trị trước đó. Khuyến khích bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng nếu có thể (Xem thêm ‘Lựa chọn phác đồ hóa trị cho bệnh di căn’ ở dưới).

  Hầu hết bệnh nhân thường đã được dùng HDMTX, doxorubicin và cisplatin. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng khi khả thi.

  Đối với bệnh nhân không tham gia thử nghiệm lâm sàng, chúng tôi thường sử dụng etoposide cộng ifosfamide, có hoặc không kèm theo carboplatin. Nếu bệnh nhân chưa từng được hóa trị trước đó, chúng tôi đề xuất sử dụng các phác đồ tương tự như điều trị ban đầu.

  Các thuốc đang trong giai đoạn nghiên cứu như regorafenib, cabozantinib, sorafenib, và lenvatinib kết hợp etoposide và ifosfamide cho thấy một số hoạt tính hạn chế (Xem thêm ‘Các tiếp cận nghiên cứu’ ở dưới).