Đau thắt lưng bán cấp và mạn tính: Điều trị phẫu thuật

TÓM TẮT

Đau thắt lưng bán cấp thường được định nghĩa là tình trạng đau kéo dài từ 4 đến 12 tuần, và đau thắt lưng mạn tính là tình trạng đau kéo dài từ 12 tuần trở lên. Đối với những bệnh nhân có triệu chứng mạn tính, rất ít trường hợp đạt được sự hồi phục hoàn toàn như mong đợi; thay vào đó, mục tiêu điều trị tập trung vào việc kiểm soát cơn đau và cải thiện khả năng vận động. (Xem mục ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

• Chỉ định phẫu thuật cột sống – Chúng tôi khuyến cáo không phẫu thuật cho hầu hết bệnh nhân có triệu chứng mạn tính do đau thắt lưng không đặc hiệu (Khuyến cáo 2B). Quyết định phẫu thuật nên dựa trên sự thảo luận và thống nhất giữa bác sĩ và bệnh nhân. Chúng tôi đề xuất chỉ giới hạn phẫu thuật cho những bệnh nhân đau thắt lưng không đặc hiệu đáp ứng các tiêu chuẩn sau: các triệu chứng kéo dài đi kèm với hạn chế vận động trong ít nhất một năm dù đã can thiệp không phẫu thuật; bệnh nhân là đối tượng phù hợp để phẫu thuật; và việc phục hồi chức năng tích cực kết hợp liệu pháp nhận thức hành vi không khả thi hoặc không mang lại hiệu quả (Khuyến cáo 2B). (Xem mục ‘Chỉ định phẫu thuật cột sống’ và ‘Đau thắt lưng không đặc hiệu kèm thay đổi thoái hóa đĩa đệm’ ở dưới.)
• Phẫu thuật hàn xương cột sống trong đau thắt lưng không đặc hiệu kèm thay đổi thoái hóa – Hàn xương đốt sống là phẫu thuật phổ biến nhất đối với đau thắt lưng mạn tính không đặc hiệu. Việc sử dụng các thiết bị hỗ trợ phẫu thuật (như vít qua cuống cung hoặc các dụng cụ kim loại khác) giúp tăng tỷ lệ hàn xương, nhưng chưa có bằng chứng cho thấy các thiết bị này cải thiện kết quả lâm sàng. Cần có thêm nhiều nghiên cứu với thời gian theo dõi dài hơn để xác định vai trò phù hợp của thay đĩa đệm nhân tạo so với hàn xương. Chúng tôi đề xuất thực hiện hàn xương đốt sống cho những bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật điều trị đau thắt lưng mạn tính (Khuyến cáo 2B). (Xem mục ‘Hàn xương cột sống’ ở dưới.)
• Cắt bỏ đĩa đệm trong thoát vị đĩa đệm thắt lưng

  Ở những bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng kèm theo bệnh rễ thần kinh nhưng không có khiếm khuyết thần kinh nghiêm trọng hoặc tiến triển, không có bằng chứng cho thấy việc chuyển phẫu thuật sớm giúp cải thiện kết quả điều trị. So với điều trị bảo tồn, kết quả của bệnh nhân phẫu thuật cắt đĩa đệm khả quan hơn trong thời gian theo dõi ngắn hạn; tuy nhiên, trong một số thử nghiệm, kết quả là tương đương sau một đến hai năm. Thời điểm phẫu thuật tối ưu hiện chưa rõ ràng, mặc dù lợi ích đã được ghi nhận ở cả những bệnh nhân có triệu chứng bán cấp hoặc mạn tính. (Xem mục ‘Thoát vị đĩa đệm thắt lưng’ ở dưới.)

  Các kỹ thuật cắt đĩa đệm xâm lấn tối thiểu chưa được chứng minh là ưu việt hơn so với phương pháp cắt đĩa đệm truyền thống và có thể không áp dụng được cho nhiều bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân có triệu chứng rễ thắt lưng kéo dài ít nhất 6 đến 12 tuần, là đối tượng phẫu thuật phù hợp và mong muốn phẫu thuật dựa trên sự thống nhất giữa bác sĩ và bệnh nhân, chúng tôi đề xuất thực hiện phẫu thuật cắt đĩa đệm hở hoặc cắt đĩa đệm vi phẫu (Khuyến cáo 2B). Phẫu thuật sớm hơn có thể được chỉ định cho những bệnh nhân đau nghiêm trọng gây mất chức năng liên quan đến thoát vị đĩa đệm thắt lưng mà không đáp ứng với điều trị nội khoa. (Xem mục ‘Thoát vị đĩa đệm thắt lưng’ ở dưới.)

• Cắt cung sau trong hẹp ống sống thắt lưng – Phẫu thuật có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài liên quan đến hẹp ống sống. So với điều trị bảo tồn, những bệnh nhân được cắt cung sau có kết quả khả quan hơn trong thời gian theo dõi ngắn hạn nhưng không duy trì được lợi thế này trong thời gian theo dõi dài hơn. (Xem “Hẹp ống sống thắt lưng: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Điều trị phẫu thuật’.)
• Hàn xương phẫu thuật trong hở eo đốt sống và trượt đốt sống do hở eo – Ở những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài liên quan đến trượt đốt sống do hở eo, phẫu thuật hàn xương có thể mang lại lợi ích sớm hơn so với điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, những lợi ích này không duy trì được khi theo dõi dài hạn. (Xem mục ‘Hở eo đốt sống và trượt đốt sống do hở eo’ ở dưới.)
• Đau thắt lưng khó điều trị – Những bệnh nhân đau thắt lưng khó điều trị, không phù hợp để phẫu thuật hoặc phẫu thuật không thành công, nên được chuyển đến các chuyên gia điều trị đau mạn tính, ưu tiên tại các phòng khám đau đa chuyên khoa.
• Kích thích tủy sống trong đau thắt lưng khó điều trị – Đối với những bệnh nhân đau rễ kéo dài, gây mất chức năng sau phẫu thuật, chúng tôi đề xuất kích thích tủy sống như một lựa chọn “cuối cùng”. Việc này cần nằm trong quy trình thảo luận và thống nhất giữa bác sĩ và bệnh nhân, trong đó nhấn mạnh việc thiếu các bằng chứng về lợi ích nhất quán trong các thử nghiệm lâm sàng và tỷ lệ biến chứng liên quan đến thiết bị tương đối cao. (Xem mục ‘Đau thắt lưng khó điều trị’ ở dưới.)