Đau thắt lưng bán cấp và mạn tính: Xử trí

TÓM TẮT

Xử trí ban đầu – Bệnh nhân đau thắt lưng cần được đánh giá kỹ lưỡng trước khi đưa ra chẩn đoán xác định là “đau thắt lưng không đặc hiệu”. (Xem “Đánh giá đau thắt lưng ở người trưởng thành”.)

Đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân – Những bệnh nhân có sẵn các bệnh lý tâm lý, không hài lòng với công việc, béo phì, hút thuốc và các yếu tố khác có nguy cơ cao tiến triển thành các triệu chứng mạn tính và có thể đạt hiệu quả tốt hơn khi can thiệp tích cực. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ đau mạn tính gây tàn phế’ ở dưới.)

Lời khuyên tự chăm sóc – Tất cả bệnh nhân đau thắt lưng nên được khuyên duy trì hoạt động trong mức dung nạp. Có thể sử dụng miếng dán hoặc túi chườm nóng để giảm triệu chứng trong ngắn hạn. Chúng tôi cũng hướng dẫn bệnh nhân về các bài tập kéo giãn và vận động tăng dần. (Xem ‘Lời khuyên tự chăm sóc’ ở dưới.)

Các lựa chọn điều trị ban đầu – Các phương pháp điều trị sau đây có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp, tùy thuộc vào nguyện vọng và động lực của bệnh nhân:

• Thuốc giảm đau không chứa opioid – Đối với bệnh nhân đau thắt lưng bán cấp và mạn tính, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) để giảm triệu chứng, tạo điều kiện cho bệnh nhân tham gia tập luyện và các liệu pháp bổ trợ khác (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn thuốc và liều dùng được cung cấp trong bảng (bảng 3). Acetaminophen là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp NSAIDs. (Xem ‘Thuốc giảm đau không chứa opioid’ ở dưới.)
• Tập luyện – Đối với bệnh nhân đau thắt lưng bán cấp hoặc mạn tính, chúng tôi đề xuất tham gia một chương trình tập luyện định kỳ (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp tập luyện giúp cải thiện chức năng và giảm các triệu chứng đau. Hầu hết các liệu pháp tập luyện đều có hiệu quả tương đương; việc lựa chọn tùy thuộc vào điều kiện sẵn có và sở thích của bệnh nhân. Những bệnh nhân đau mạn tính gây tàn phế hoặc có nguy cơ cao có thể hưởng lợi từ các chương trình tập luyện có giám sát và cường độ cao hơn. (Xem ‘Liệu pháp tập luyện’ ở dưới.)
• Liệu pháp tâm lý và tâm-thân – Chúng tôi đề xuất liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) cho những bệnh nhân có nguy cơ cao, đau thắt lưng bán cấp hoặc đau thắt lưng mạn tính gây suy giảm chức năng đáng kể (Khuyến cáo 2C). CBT có thể cải thiện tình trạng đau và giảm mức độ tàn phế. (Xem ‘Liệu pháp tâm lý và tâm-thân’ ở dưới.) Ngoài ra, giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm, phản hồi sinh học (biofeedback) và thư giãn cơ tiến triển là những lựa chọn bổ sung để giải quyết các yếu tố tâm lý xã hội góp phần gây đau.
• Liệu pháp thụ động – Có thể cân nhắc các can thiệp ngắn hạn như nắn chỉnh cột sống, châm cứu hoặc xoa bóp cho một số bệnh nhân chọn lọc. Những phương pháp này có thể cải thiện triệu chứng trong ngắn hạn và tạo điều kiện để bệnh nhân tham gia vào các liệu pháp chủ động sau đó. (Xem ‘Liệu pháp thụ động để giảm triệu chứng ngắn hạn’ ở dưới.)

Triệu chứng kéo dài hoặc nghiêm trọng hơn – Nếu liệu pháp ban đầu không hiệu quả, chúng tôi sẽ triển khai các liệu pháp bổ sung.

• Lựa chọn dược lý – Đối với liệu pháp dược lý tiếp theo, chúng tôi đề xuất bổ sung thuốc giãn cơ không thuộc nhóm benzodiazepine (ví dụ: tizanidine hoặc cyclobenzaprine) trong tối đa bốn tuần (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Thuốc giãn cơ để giảm đau ngắn hạn’ ở dưới.) Nếu cần các lựa chọn điều trị kéo dài hơn bốn tuần, chúng tôi đề xuất sử dụng duloxetine (Khuyến cáo 2C). Thuốc chống trầm cảm ba vòng là những lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Các lựa chọn dược lý dài hạn’ ở dưới.)
• Phục hồi chức năng đa chuyên khoa – Phục hồi chức năng đa chuyên khoa kết hợp liệu pháp tập luyện tăng dần với một thành phần can thiệp tâm lý. Những chương trình cường độ cao này đòi hỏi sự cam kết lớn từ bệnh nhân và hiện chưa phổ biến rộng rãi.

Xử trí các triệu chứng kháng trị, gây tàn phế – Đối với bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng kéo dài trên 12 tuần, mục tiêu chăm sóc sẽ chuyển từ việc giải quyết triệt để triệu chứng sang giảm nhẹ triệu chứng, tối ưu hóa khả năng thích nghi và ngăn ngừa tàn phế.

• Thuốc – Thuốc giãn cơ có thể được sử dụng dài hạn để giảm triệu chứng. (Xem ‘Sử dụng thuốc giãn cơ dài hạn’ ở dưới.) Có thể cân nhắc liệu pháp phối hợp, bao gồm phối hợp NSAIDs với thuốc giãn cơ hoặc duloxetine, hoặc phối hợp duloxetine với thuốc giãn cơ. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn khi dùng phác đồ phối hợp. (Xem ‘Liệu pháp phối hợp’ ở dưới.) Opioids không được sử dụng thường quy trong điều trị đau thắt lưng mạn tính do hiệu quả hạn chế và tiềm ẩn nhiều nguy cơ gây hại. Opioids chỉ nên giới hạn cho những bệnh nhân không có nguy cơ phụ thuộc hoặc lạm dụng thuốc. Cần sử dụng liều thấp nhất có thể và theo dõi sát sao. (Xem ‘Hạn chế sử dụng opioids’ ở dưới.)
• Chỉ định chẩn đoán hình ảnh – Những bệnh nhân không cải thiện sau bốn đến sáu tuần điều trị bảo tồn và chưa được chụp hình ảnh lúc đánh giá ban đầu cần được tái khám. Chi tiết về việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Đánh giá đau thắt lưng ở người trưởng thành”, phần ‘Chỉ định chẩn đoán hình ảnh’.)
• Chỉ định chăm sóc chuyên khoa – Những bệnh nhân có triệu chứng mạn tính, kéo dài trên 12 tuần dù đã điều trị nội khoa và không dùng thuốc có thể là ứng viên cho can thiệp ngoại khoa hoặc can thiệp không phẫu thuật. (Xem ‘Chỉ định chăm sóc chuyên khoa’ ở dưới.)