Chọc hút và tiêm khớp ở người lớn: Chỉ định và kỹ thuật

TÓM TẮT

Chỉ định và chống chỉ định tương đối – Chọc hút dịch khớp và phân tích dịch khớp đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ tràn dịch hoặc có các dấu hiệu gợi ý viêm khớp. Hai chỉ định quan trọng nhất của chọc hút dịch khớp chẩn đoán là nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn và nghi ngờ bệnh lý khớp do tinh thể. Không thực hiện tiêm glucocorticoid nội khớp cho bệnh nhân nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn. (Xem thêm ‘Chỉ định và chống chỉ định tương đối’ ở dưới.)

Dụng cụ – Các vật tư cần thiết cho chọc hút dịch khớp hoặc tiêm glucocorticoid nội khớp sẽ tùy thuộc vào kích thước và vị trí của khớp. Danh mục chi tiết các dụng cụ được trình bày trong bảng (bảng 1). (Xem thêm ‘Dụng cụ và thuốc’ ở dưới.)

Tiếp cận giải phẫu cho từng khớp cụ thể – Vị trí chọc hút được xác định dựa trên ba nguyên tắc: tiếp cận bao khớp dễ dàng nhất với sự cản trở tối thiểu từ xương, tránh các bó mạch thần kinh và tránh các tổn thương ở mô phía trên (ví dụ: viêm mô tế bào, mảng vảy nến). Về mặt kỹ thuật, hầu hết bệnh nhân đều có thể thực hiện chọc hút dịch khớp và tiêm glucocorticoid nội khớp bằng cách điều chỉnh kỹ thuật hoặc sử dụng hướng dẫn hình ảnh như siêu âm hoặc chiếu tia X (fluoroscopy) đối với những trường hợp có cấu trúc giải phẫu phức tạp hoặc khó định vị (ví dụ: khớp bị co rút). (Xem thêm ‘Tiếp cận giải phẫu cho từng khớp cụ thể’ ở dưới.)

Chuẩn bị vị trí thủ thuật – Sử dụng kéo để tỉa bớt lông dài tại vùng thủ thuật nhằm tránh chạm vào thân kim khi đâm. Sau khi xác định các mốc giải phẫu, chúng tôi đánh dấu vị trí dự định thực hiện bằng cách ấn nhẹ lên da bằng một vật cứng, chẳng hạn như đầu vô trùng của vỏ kim hoặc bút bi có ngòi thu gọn. Để sát khuẩn da trước khi chọc hút, chúng tôi thường dùng dung dịch sát khuẩn iodine lau theo hình xoắn ốc từ trong ra ngoài (3 lần riêng biệt) hoặc sử dụng bộ vệ sinh chlorhexidine. Có thể dùng lidocaine tiêm dưới da hoặc xịt ethyl chloride (một loại chất làm lạnh bay hơi nhanh) để giảm thiểu đau khi đâm kim qua da. (Xem thêm ‘Chuẩn bị vị trí thủ thuật’ ở dưới.)

Chọc hút dịch khớp và tiêm thuốc – Cần quan sát cảm quan dịch hút được, đặc biệt là trước khi tiêm glucocorticoid. Nếu dịch khớp đục nhiều hoặc có độ nhớt bất thường, cần gửi mẫu xét nghiệm để đánh giá tình trạng nhiễm trùng trước khi tiến hành tiêm glucocorticoid. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc giảm áp lực tràn dịch bằng cách hút tối đa lượng dịch khớp có thể. Nếu tiêm thuốc ngay sau khi chọc hút, bác sĩ sẽ sử dụng cùng một cây kim và chỉ thay đổi xi-lanh hút sang xi-lanh chứa thuốc. (Xem thêm ‘Chọc hút dịch khớp’ và ‘Tiêm thuốc’ ở dưới.)

Khi nào cần hướng dẫn bằng siêu âm – Siêu âm có thể được sử dụng để hướng dẫn trực tiếp việc đâm kim (quan sát vùng tiêm trong thời gian thực) hoặc hướng dẫn gián tiếp (quan sát vùng đích để đánh dấu vị trí đâm kim, ước tính độ sâu và hướng đi của kim). Đối với những bệnh nhân cần chọc hút các khớp nằm sâu (ví dụ: khớp háng, khớp vai) hoặc khó xác định do thể trạng, chúng tôi khuyến khích sử dụng hướng dẫn siêu âm (Khuyến cáo 2C). Hướng dẫn siêu âm cũng được chỉ định khi chọc hút thất bại trong quá trình đánh giá nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn. (Xem thêm ‘Khi nào cần hướng dẫn bằng siêu âm’ ở dưới.)

Chọc hút khô (Dry taps) – Đôi khi không thể hút được dịch khớp dù đã điều chỉnh hướng kim; trường hợp này gọi là “chọc hút khô”. Khi gặp tình trạng này, trước hết chúng tôi sẽ chuyển sang một đường tiếp cận giải phẫu khác. Nếu vẫn không thành công mà bệnh nhân nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn, chúng tôi sẽ sử dụng hướng dẫn từ siêu âm hoặc chiếu tia X. (Xem thêm ‘Chọc hút khô’ ở dưới.)

Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông – Chúng tôi thường thực hiện chọc hút và tiêm khớp cho bệnh nhân đang dùng warfarin hoặc các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) mà không thay đổi phác đồ chống đông. Đối với bệnh nhân dùng warfarin vượt mức điều trị, nếu chỉ số INR lớn hơn 3,0 đến 3,5 thì nên tạm hoãn chọc hút dịch khớp, trừ khi nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn. (Xem thêm ‘Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông’ ở dưới.)