Điều trị nhiễm lao (lao tiềm ẩn) ở người lớn không mang thai nhiễm HIV

TÓM TẮT

Cơ sở khoa học – Điều trị nhiễm lao (TBI) ở bệnh nhân nhiễm HIV mang lại hai lợi ích quan trọng: giảm nguy cơ tiến triển thành lao hoạt tính (nguy cơ này ở người nhiễm HIV cao hơn so với người không nhiễm HIV) và giảm khả năng lây truyền lao. (Xem thêm phần ‘Cơ sở khoa học của điều trị nhiễm lao’ ở dưới.)

Đối tượng điều trị – Chúng tôi khuyến cáo điều trị nhiễm lao cho người trưởng thành không mang thai nhiễm HIV trong các trường hợp sau (xem thêm phần ‘Đối tượng điều trị’ ở dưới):

• Người có tiếp xúc gần gần đây với bệnh nhân lao hoạt tính (Khuyến cáo 1A)
• Người không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của lao hoạt tính nhưng nghi ngờ lâm sàng từng bị lao trước đây (ví dụ: hình ảnh xơ hóa trên X-quang ngực gợi ý lao đã chữa lành) và không có hồ sơ ghi nhận đã điều trị lao đầy đủ (Khuyến cáo 1A)
• Người có kết quả xét nghiệm phản ứng da tuberculin (TST) hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-gamma (IGRA) dương tính nhưng không mắc lao hoạt tính (Khuyến cáo 1A)
• Trong trường hợp không có sẵn các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm lao: Tất cả những người nhiễm HIV (đặc biệt nếu số lượng tế bào CD4 < 200 tế bào/microL) và có nguy cơ phơi nhiễm với lao, sau khi đã loại trừ lao hoạt tính (Khuyến cáo 1B)

Loại trừ lao hoạt tính – Bệnh nhân phải được đánh giá để loại trừ lao hoạt tính trước khi bắt đầu điều trị nhiễm lao, nhằm tránh việc điều trị đơn trị liệu và nguy cơ kháng thuốc lao. Chúng tôi khuyến cáo mạnh mẽ việc chụp X-quang ngực; đồng thời cần lấy mẫu bệnh phẩm hô hấp để nhuộm soi tìm trực khuẩn kháng acid (AFB) và nuôi cấy lao. (Xem thêm phần ‘Loại trừ lao hoạt tính’ ở dưới.)

Tiếp cận trong hầu hết các thiết lập lâm sàng – Đối với điều trị nhiễm lao ở bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị thuốc kháng retrovirus (ART), chúng tôi đề xuất phác đồ dựa trên rifamycin thay vì đơn trị liệu bằng isoniazid (INH) (bảng 3) (Khuyến cáo 2B), do hiệu quả cao, tỷ lệ hoàn thành điều trị thuận lợi và tỷ lệ độc tính trên gan tương đối thấp.

Tuy nhiên, việc sử dụng các phác đồ này đòi hỏi sự lưu ý kỹ lưỡng về tương tác thuốc. Quyết định điều trị nên căn cứ vào phác đồ ART hiện tại của bệnh nhân; trong một số trường hợp, chúng tôi xem xét chuyển sang phác đồ ART thay thế ít tương tác với rifamycin trong thời gian điều trị nhiễm lao. (Xem thêm phần ‘Lựa chọn phác đồ và những lưu ý về ART’ ở dưới.)

Phác đồ dựa trên rifamycin

Sử dụng 3HP – Phác đồ 3HP (INH và rifapentine [RPT] dùng hàng tuần trong 3 tháng dưới sự giám sát trực tiếp [DOT]) được ưu tiên để điều trị nhiễm lao ở bệnh nhân nhiễm HIV. 3HP có thể dùng cho bệnh nhân đang điều trị phác đồ dựa trên raltegravir hoặc efavirenz (EFV); cũng có thể dùng cho bệnh nhân dùng phác đồ dựa trên dolutegravir (không cần chỉnh liều, dùng một lần mỗi ngày) nếu đã ức chế tải lượng virus. Bệnh nhân đang dùng tenofovir alafenamide cần chuyển sang tenofovir disoproxil fumarate trong suốt thời gian điều trị nhiễm lao.

Sử dụng 4R – Phác đồ 4R (rifampin [RIF] bệnh nhân tự uống hàng ngày trong bốn tháng) có thể được sử dụng nếu việc thực hiện 3HP qua DOT không khả thi. 4R có thể dùng cho bệnh nhân dùng phác đồ dựa trên EFV (không cần chỉnh liều). Bệnh nhân dùng phác đồ dựa trên dolutegravir hoặc raltegravir cần tăng gấp đôi liều lượng. 4R không được dùng cho bệnh nhân đang dùng bictegravir, TAF và một số thuốc kháng retrovirus khác.

Sử dụng 1HP – Phác đồ 1HP (INH và RPT bệnh nhân tự uống hàng ngày trong một tháng) là một lựa chọn tiềm năng để điều trị nhiễm lao ở bệnh nhân nhiễm HIV; tuy nhiên cần thêm dữ liệu về tính an toàn và khả năng dung nạp của phác đồ này.

Phác đồ thay thế

Sử dụng INH – Đối với những bệnh nhân không thể hoặc không muốn chuyển sang phác đồ ART tương thích với rifamycin, chúng tôi đề xuất đơn trị liệu bằng INH (uống hàng ngày trong chín tháng) để điều trị nhiễm lao (Khuyến cáo 2B). Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ưu tiên dùng INH hàng ngày trong sáu tháng vì tỷ lệ hoàn thành điều trị tốt hơn, nhưng điều này có thể đi kèm với nguy cơ giảm hiệu quả. Hướng dẫn về Nhiễm trùng cơ hội của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ cũng liệt kê INH là liệu pháp ưu tiên.

Sử dụng 6LFX – Phác đồ 6LFX (levofloxacin dùng hàng ngày trong sáu tháng) có thể được sử dụng cho những người không thể dùng liệu pháp dựa trên rifamycin, như một phương án thay thế cho đơn trị liệu bằng INH.

Không khuyến cáo 3HR – Chúng tôi không ủng hộ việc sử dụng 3HR để điều trị nhiễm lao ở bệnh nhân nhiễm HIV; phác đồ này không mang lại lợi ích gì hơn so với đơn trị liệu bằng INH về mặt hiệu quả hoặc độc tính, nhưng lại gây ra nguy cơ tương tác thuốc do rifampin. Tiếp cận này khác với WHO, đơn vị đề xuất sử dụng 3HR trong những thiết lập lâm sàng mà rifamycin chỉ có sẵn dưới dạng phối hợp liều cố định giữa INH và RIF.

Theo dõi và tuân thủ

(Xem thêm phần ‘Theo dõi và tuân thủ’ ở dưới.)

Triệu chứng – Bệnh nhân đang điều trị nhiễm lao cần được theo dõi hàng tháng các triệu chứng của viêm gan. Ngoài ra, bệnh nhân cần được hướng dẫn ngừng thuốc và đi khám ngay lập tức nếu xuất hiện các triệu chứng này.

Xét nghiệm cận lâm sàng – Chúng tôi thực hiện xét nghiệm enzyme gan cơ bản cho bệnh nhân đang dùng ART. Đối với bệnh nhân có enzyme gan cơ bản bất thường hoặc có nguy cơ độc tính trên gan, chúng tôi thực hiện theo dõi xét nghiệm định kỳ mỗi hai đến bốn tuần.

Ngừng điều trị – Điều trị nhiễm lao nên được ngừng đối với những bệnh nhân có triệu chứng và nồng độ transaminase huyết thanh cao hơn 3 lần giới hạn trên bình thường, và đối với những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng nồng độ transaminase huyết thanh cao hơn 5 lần giới hạn trên bình thường. Không nên tái khởi động điều trị nhiễm lao ngay cả sau khi chức năng gan đã cải thiện.

Khởi đầu ART – Việc điều trị nhiễm lao có thể bắt đầu vào bất kỳ thời điểm nào, bất kể tình trạng ART. Đối với bệnh nhân mới chẩn đoán nhiễm HIV và nhiễm lao, chúng tôi bắt đầu ART ngay lập tức và khởi động điều trị nhiễm lao sau đó một tháng. (Xem thêm phần ‘Khởi đầu liệu pháp kháng retrovirus’ ở dưới.)