TÓM TẮT
Các cân nhắc chung
- Định nghĩa – Định nghĩa về thai chết lưu có sự khác biệt tùy theo khu vực. Trung tâm Thống kê Y tế Quốc gia Hoa Kỳ định nghĩa thai chết lưu là trường hợp mất thai sau 20 tuần thai, được chia chi tiết thành: chết lưu sớm (từ 20 đến 27 tuần), chết lưu muộn (từ 28 đến 36 tuần) và chết lưu đủ tháng (trên 37 tuần). (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)
- Tỷ lệ – Năm 2022, tỷ lệ thai chết lưu tại Hoa Kỳ là khoảng 5,45 ca tử vong trên 1000 ca sinh sống và thai chết lưu. Tần suất của các nguyên nhân gây chết lưu khác nhau giữa các nhóm chủng tộc. (Xem ‘Tỷ lệ mắc’ ở dưới.)
- Yếu tố nguy cơ – Các yếu tố nguy cơ gây thai chết lưu bao gồm các yếu tố nhân khẩu học xã hội (ví dụ: chủng tộc da đen, tuổi mẹ cao, căng thẳng về tài chính, cảm xúc, sang chấn và áp lực từ bạn đời), tiền sử thai chết lưu, đa thai, các bệnh lý kết hợp, hút thuốc và các biến chứng trong thai kỳ. Người da đen có nguy cơ thai chết lưu cao gấp đôi so với người da trắng (10,01/1000 ca sinh so với 4,60/1000 ca sinh). (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ và ‘Dự báo nguy cơ thai chết lưu’ ở dưới.)
- Nguyên nhân – Thai chết lưu là kết cục cuối cùng của nhiều rối loạn từ phía mẹ, thai nhi và nhau thai (bảng 1). Tuy nhiên, có khoảng 25% đến 60% các trường hợp không rõ nguyên nhân. Tỷ lệ không rõ nguyên nhân thường phản ánh mức độ đánh giá toàn diện ca chết lưu đó và liệu hệ thống phân loại có cho phép đưa các yếu tố nguy cơ vào làm nguyên nhân hay không. (Xem ‘Các nguyên nhân tiềm tàng’ và ‘Thai chết lưu không rõ nguyên nhân’ ở dưới.)
- Can thiệp giảm thiểu nguy cơ – Nhiều biện pháp can thiệp có tiềm năng giảm bớt gánh nặng thai chết lưu trên toàn thế giới. Các can thiệp cho các nước thu nhập thấp khác với các nước thu nhập cao do nguyên nhân gây chết lưu chính ở môi trường hạn chế nguồn lực khác với môi trường dồi dào nguồn lực. Lý tưởng nhất là các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân cần phối hợp hành động để giảm thiểu tác động của các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. (Xem ‘Chiến lược phòng ngừa thai chết lưu lần đầu trong quần thể sản khoa chung’ ở dưới.)
- Vai trò của khởi phát chuyển dạ chủ động – Đối với các thai kỳ nguy cơ thấp, khi quyết định khởi phát chuyển dạ chủ động để tránh thai chết lưu đủ tháng, bệnh nhân và bác sĩ cần xem xét các dữ liệu về tử vong thai nhi, bệnh lý sơ sinh và tử vong sơ sinh khi can thiệp từ tuần thứ 39 trở đi so với quản lý chờ đợi. (Xem ‘Sinh chủ động ở tuần 39’ ở dưới và “Khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin”, phần ‘Khởi phát chuyển dạ theo kế hoạch ở tuần 39’.)
Bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu
- Chăm sóc tiền thụ thai – Các can thiệp tiền thụ thai bao gồm tối ưu hóa tình trạng sức khỏe; tư vấn cai thuốc gây nghiện, thuốc lá và rượu bia; và tối ưu hóa chỉ số khối cơ thể (BMI) nếu phù hợp. (Xem ‘Quản lý tiền thụ thai’ ở dưới.)
- Chăm sóc tiền sản – Trong thai kỳ, bác sĩ lâm sàng cần đánh giá nguy cơ thai chết lưu tiên lượng, quyết định loại hình và tần suất theo dõi trước sinh phù hợp, đồng thời xác định thời điểm mà các rủi ro cho mẹ/thai nhi khi tiếp tục duy trì thai kỳ đòi hỏi phải can thiệp để chấm dứt thai kỳ. (Xem ‘Nguyên tắc quản lý thai kỳ’ ở dưới.)
- Sàng lọc sớm bệnh tiểu đường – Nguy cơ mắc tiểu đường thai kỳ cao gấp 4 lần sau một ca thai chết lưu không rõ nguyên nhân. Nếu tiền sử chết lưu là không rõ nguyên nhân hoặc liên quan đến dị tật thai nhi, chúng tôi đề xuất đánh giá tiểu đường cho mẹ ở giai đoạn sớm của thai kỳ và nếu bình thường, thực hiện nhắc lại vào tuần 24 đến 28.
- Tần suất siêu âm – Siêu âm sớm để xác định tuổi thai và theo dõi liên tục sự phát triển của thai nhi là rất quan trọng do nguy cơ tăng cao đối với tình trạng thai chậm tăng trưởng. Khảo sát hình thái học thai nhi thường được thực hiện từ tuần 18 đến 22 của thai kỳ. Một lần siêu âm khác được thực hiện từ tuần 24 đến 30 để đánh giá sự tăng trưởng của thai và thể tích nước ối. Đối với những bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu không rõ nguyên nhân liên quan đến chậm tăng trưởng và/hoặc có bằng chứng suy nhau thai, việc thực hiện siêu âm ở cả tuần 24 và 30 là một phương pháp tiếp cận phổ biến. Siêu âm Doppler động mạch rốn được thực hiện nếu thai chậm tăng trưởng. (Xem ‘Nguyên tắc quản lý thai kỳ’ ở dưới.)
- Vai trò của aspirin liều thấp – Dự phòng bằng aspirin liều thấp được chỉ định cho những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn của Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF) về nguy cơ cao phát triển tiền sản giật. Riêng tiền sử thai chết lưu không phải là chỉ định để dự phòng bằng aspirin liều thấp hoặc dùng thuốc chống đông. (Xem “Tiền sản giật: Phòng ngừa”, phần ‘Đối tượng’.)
- Xét nghiệm thai nhi trước sinh – Đối với bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu từ tuần 32 trở lên, chúng tôi bắt đầu theo dõi trước sinh 1 hoặc 2 lần mỗi tuần, bắt đầu từ tuần 32+0 hoặc 1 đến 2 tuần trước tuổi thai của lần chết lưu trước đó. Đối với bệnh nhân có tiền sử chết lưu trước tuần 32, thời điểm theo dõi nên được cá thể hóa. (Xem ‘Nguyên tắc quản lý thai kỳ’ ở dưới.)
- Thời điểm sinh – Chúng tôi tránh chỉ định sinh chủ động trước tuần 39+0 ở những bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu không rõ nguyên nhân và thai kỳ hiện tại không có biến chứng (nghĩa là: kết quả xét nghiệm thai nhi an tâm, không có biến chứng ở mẹ hoặc thai nhi như tiền sản giật hoặc chậm tăng trưởng, không có yếu tố nguy cơ gây chết lưu ở mẹ như tuổi mẹ cao hoặc béo phì). Nếu có các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục thai kỳ xấu, chúng tôi sẽ cá thể hóa thời điểm sinh, cân bằng giữa rủi ro can thiệp cho mẹ và thai nhi/sơ sinh với rủi ro của việc quản lý chờ đợi. (Xem ‘Thời điểm sinh’ ở dưới.)