Các khiếm khuyết thành sau âm đạo (ví dụ: sa trực tràng): Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí không phẫu thuật

TÓM TẮT

Các loại khiếm khuyết thành sau âm đạo – Khiếm khuyết thành sau âm đạo có thể dẫn đến một hoặc nhiều tình trạng sau: sa trực tràng (trực tràng lồi ra phía trước), sa đại tràng sigma (đại tràng sigma lồi ra) và sa ruột (ruột non lồi ra). (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ – Sinh con qua đường âm đạo, tuổi cao và chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng là những yếu tố nguy cơ được xác định nhất quán nhất dẫn đến sa tạng chậu. Tác động của sinh mổ hiện chưa rõ ràng. Phẫu thuật cắt tử cung và tình trạng tăng áp lực nội ổ bụng mạn tính cũng được cho là có liên quan. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Triệu chứng – Các triệu chứng thường gặp liên quan đến khiếm khuyết thành sau âm đạo bao gồm: phải dùng ngón tay nâng khối sa để hỗ trợ đại tiện (splinting), áp lực vùng chậu, táo bón, rối loạn chức năng tình dục và rối loạn chức năng đại tiện. Mức độ sa tạng tăng dần không nhất thiết tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán lâm sàng – Việc chẩn đoán các khiếm khuyết thành sau dựa trên lâm sàng, thông qua khai thác bệnh sử và thăm khám thực thể. Các khiếm khuyết về nâng đỡ vùng chậu thường không xảy ra đơn độc; do đó, cần đánh giá và ghi nhận tất cả các vùng nâng đỡ vùng chậu. Việc sử dụng chẩn đoán hình ảnh bổ trợ hoặc các xét nghiệm khác thông thường là không cần thiết đối với hầu hết bệnh nhân. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Khám vùng chậu – Giai đoạn sa (Giai đoạn 0-IV) (hình 3A-B) được mô tả theo hệ thống định lượng sa tạng chậu (POP-Q), một công cụ chuẩn hóa và đã được phê duyệt để đo lường và phân giai đoạn POP (hình 4A-B). Cần thực hiện thăm khám trực tràng – âm đạo để tìm sa ruột hoặc sa đại tràng sigma (hình 6), điều này cần được cân nhắc kỹ trong lập kế hoạch trước phẫu thuật. (Xem ‘Khám thực thể’ ở dưới.)

Khám thần kinh – Khám thần kinh để đánh giá các dây thần kinh S2-S4 cũng rất quan trọng (ví dụ: đánh giá cảm giác, phản xạ hành hang, phản xạ co thắt hậu môn). (Xem ‘Khám thần kinh tập trung’ ở dưới.)

Đánh giá cơ thắt hậu môn – Cần thực hiện đánh giá cơ thắt hậu môn, đặc biệt khi bệnh nhân có tiền sử rách tầng 4 hoặc có triệu chứng són phân. (Xem ‘Đánh giá cơ thắt hậu môn’ ở dưới.)

Són tiểu tiềm ẩn – Những phụ nữ có mức độ sa tạng chậu trên nhẹ (Giai đoạn I) nên được đánh giá xem có són tiểu tiềm ẩn hay không. Các khiếm khuyết thành sau có thể chèn ép niệu đạo, từ đó che lấp tình trạng són tiểu khi gắng sức. (Xem ‘Đánh giá són tiểu’ ở dưới.)

Các lựa chọn điều trị

• Trường hợp không triệu chứng – Sa tạng chậu không gây triệu chứng thì không cần điều trị.
• Trường hợp có triệu chứng – Các lựa chọn điều trị ban đầu cho sa tạng chậu có triệu chứng bao gồm giải quyết các triệu chứng đường ruột, thường thông qua chế độ ăn uống, vật lý trị liệu sàn chậu và/hoặc đặt vòng nâng (pessary). Đối với những bệnh nhân có triệu chứng gây khó chịu, muốn tránh phẫu thuật cũng như chi phí và thời gian tập luyện cơ sàn chậu, chúng tôi đề xuất thử nghiệm dùng vòng nâng (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật chỉnh sửa là một lựa chọn cho những người không đáp ứng đầy đủ với các phương pháp điều trị ít xâm lấn hoặc những người muốn tiến hành điều chỉnh giải phẫu trực tiếp.

(Xem ‘Vòng nâng (Pessary)’ ở dưới.)

(Xem “Vòng nâng âm đạo: Chỉ định, thiết bị và cách lựa chọn”.)

(Xem “Vòng nâng âm đạo: Cách đặt, điều chỉnh, quản lý và biến chứng”.)

(Xem “Phẫu thuật điều trị khiếm khuyết thành sau âm đạo”.)