Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp tính

TÓM TẮT

• Bóc tách động mạch chủ cấp tính

  Bóc tách động mạch chủ cấp tính là một bệnh lý cấp cứu tương đối ít gặp nhưng để lại hậu quả thảm khốc. Sự kiện khởi đầu là một vết rách ở lớp nội mạc động mạch chủ, gây ra cơn đau dữ dội. Quá trình bóc tách có thể lan ngược (về phía gần) hoặc lan xuôi (về phía xa) so với vết rách ban đầu, gây ảnh hưởng đến van động mạch chủ, hoặc các nhánh của động mạch chủ ngực và/hoặc động mạch chủ bụng. Việc lan rộng vùng bóc tách dẫn đến các biểu hiện lâm sàng khác như hở van động mạch chủ, chèn ép tim cấp và thiếu máu cơ quan đích (mạch vành, não, tủy sống, tạng hoặc chi). (Xem thêm ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

• Yếu tố nguy cơ

  Các yếu tố nguy cơ của bóc tách động mạch chủ cấp tính bao gồm tuổi cao, nam giới, tăng huyết áp hệ thống, tiền sử phình động mạch chủ hoặc các biến thể bóc tách động mạch chủ, và các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch. Đã có ghi nhận về sự thay đổi theo mùa trong tỷ lệ mắc bệnh. Đối với những người dưới 40 tuổi, các yếu tố trên ít phổ biến hơn, nhưng thường xuất hiện các yếu tố tiền đề khác như bệnh lý mô liên kết, viêm mạch, van động mạch chủ hai lá, hẹp eo động mạch chủ, hội chứng Turner, tiền sử phẫu thuật van động mạch chủ, can thiệp mạch máu, chấn thương, tập tạ cường độ cao hoặc các bài tập gắng sức khác, và sử dụng cocaine. (Xem thêm ‘Tỷ lệ mắc và các tình trạng liên quan’ ở dưới.)

• Biểu hiện lâm sàng

  Bóc tách động mạch chủ cấp tính điển hình thường biểu hiện bằng đau ngực trước trong trường hợp bóc tách động mạch chủ lên, hoặc đau ngực sau/đau lưng dữ dội với cảm giác “xé rách” khi vùng bóc tách lan xuống dưới động mạch dưới đòn trái. Đau có thể là triệu chứng đơn độc hoặc đi kèm với ngất, các dấu hiệu/triệu chứng đột quỵ, nhồi máu cơ tim (MI), suy tim hoặc các dấu hiệu lâm sàng khác của thiếu máu cơ quan đích (thiếu máu tạng, suy thận, thiếu máu chi, thiếu máu tủy sống). Tình trạng tăng huyết áp lúc khởi phát thường gặp trong bóc tách động mạch chủ ngực xuống nhiều hơn so với bóc tách động mạch chủ ngực lên. (Xem thêm ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

• Chẩn đoán

  Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp tính dựa vào việc chứng minh có vùng bóc tách trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Điều này giúp xác định mức độ tổn thương động mạch chủ, xác định vị trí lỗ vào và lỗ thoát, sự ảnh hưởng đến các nhánh mạch máu, tình trạng hở van động mạch chủ và tràn dịch màng tim. Không có một phương pháp đơn lẻ nào có thể cung cấp đầy đủ mọi thông tin cần thiết để đánh giá toàn diện, do đó thường cần phối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ và ‘Chẩn đoán hình ảnh tim mạch’ ở dưới.)

• D-dimer

  D-dimer có thể là một công cụ tầm soát hữu ích trong bối cảnh đau ngực khi chi phí cho chẩn đoán hình ảnh diện rộng quá cao. Chỉ số D-dimer <500 ng/mL có thể giúp nhận diện một nhóm bệnh nhân ít có khả năng hưởng lợi từ việc chụp hình ảnh động mạch chủ. Định lượng D-dimer phù hợp nhất cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp nhưng vẫn còn nghi ngờ về mặt lâm sàng. (Xem thêm ‘D-dimer’ ở dưới.)

• Chẩn đoán hình ảnh mạch máu

  Lựa chọn chẩn đoán hình ảnh ban đầu tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân và nguồn lực của cơ sở y tế. Việc phân biệt nhanh chóng giữa bóc tách động mạch chủ ngực lên (một cấp cứu ngoại khoa tim mạch) và bóc tách động mạch chủ ngực xuống (được điều trị nội khoa ở những bệnh nhân huyết động ổn định và không có biến chứng cơ quan đích) là vô cùng quan trọng.

  • Bệnh nhân huyết động ổn định:

    Chụp cắt lớp vi tính (CT) angiography thường được dùng làm xét nghiệm tầm soát ban đầu cho bệnh nhân huyết động ổn định nghi ngờ bóc tách động mạch chủ nhờ tính phổ biến và tốc độ thu nhận hình ảnh nhanh, đặc biệt là tại khoa cấp cứu. Nếu kết quả CT không rõ ràng hoặc cần mô tả chi tiết hơn về vùng bóc tách, có thể chỉ định siêu âm tim qua thực quản (TEE), chụp cộng hưởng từ (MR) angiography hoặc chụp động mạch chủ xóa nền (DSA). Những phương pháp này cũng được chỉ định khi nghi ngờ cao có bóc tách động mạch chủ lên.

  • Bệnh nhân huyết động không ổn định:

    Đối với những bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bóc tách động mạch chủ cấp tính nhưng huyết động không ổn định, chúng tôi đề xuất thực hiện TEE đa mặt phẳng ngay tại giường bệnh, tại khoa cấp cứu hoặc trong phòng mổ để xác định chẩn đoán và đánh giá vị trí bóc tách.

• Phân loại

  Dựa trên vị trí vết rách nội mạc, bóc tách động mạch chủ thường được phân loại theo hệ thống Stanford: type A bao gồm các trường hợp tổn thương động mạch chủ lên, bất kể vị trí vết rách nội mạc ban đầu ở đâu, và type B cho tất cả các trường hợp còn lại (hình 4). Hệ thống phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu và Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực cũng tương tự như hệ thống Stanford, phân biệt type A và B theo mức độ tổn thương, nhưng chi tiết hơn về phạm vi lan rộng về phía hạ lưu (hình 5). Bóc tách động mạch chủ type A phổ biến gấp gần hai lần so với type B. Ngoài ra, cũng có thể gặp bóc tách động mạch chủ bụng đơn độc. (Xem thêm ‘Phân loại giải phẫu’ và ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)