Điều trị viêm động mạch Takayasu

TÓM TẮT

Đánh giá trước điều trị – Trước khi bắt đầu điều trị nội khoa cho viêm động mạch Takayasu (TAK), lâm sàng cần xác định mức độ nghiêm trọng của tổn thương mạch máu (ví dụ: nhẹ, trung bình, nặng) và bằng chứng về hoạt tính của bệnh. Mức độ nghiêm trọng được xác định thông qua chẩn đoán hình ảnh (như MRI, CT hoặc chụp động mạch truyền thống) đối với động mạch chủ và các nhánh chính. Việc đánh giá hoạt tính của bệnh phức tạp hơn, đòi hỏi phải tổng hợp tất cả các dữ liệu hiện có (ví dụ: thăm khám lâm sàng, xét nghiệm huyết thanh, chẩn đoán hình ảnh) để xác định xem bệnh nhân có đang trong giai đoạn hoạt động hay không. (Xem thêm mục ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới.)

Điều trị nội khoa ban đầu

• Không có bằng chứng bệnh hoạt động – Đối với những bệnh nhân không có bằng chứng TAK đang hoạt động, chúng tôi không chỉ định liệu pháp ức chế miễn dịch và tiếp tục theo dõi bệnh nhân mỗi 6 tháng để phát hiện sớm sự tiến triển của bệnh. (Xem thêm mục ‘Không có bằng chứng bệnh hoạt động’ ở dưới.)
• Bệnh hoạt động mức độ nhẹ – Đối với bệnh nhân TAK hoạt động mức độ nhẹ, chúng tôi đề xuất sử dụng adalimumab phối hợp với glucocorticoid liều trung bình thay vì các liệu pháp khác (Khuyến cáo 2C). Adalimumab 40 mg được tiêm dưới da hai tuần một lần, kết hợp với prednisone 0,5 mg/kg/ngày (nhưng không quá 30 mg).

  Nếu ưu tiên sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, infliximab (5 mg/kg mỗi 4 đến 8 tuần) là một lựa chọn phù hợp. Đối với những bệnh nhân không thể sử dụng thuốc ức chế yếu tố hoại tử u (TNF), chúng tôi sử dụng methotrexate (tối đa 25 mg tiêm dưới da hoặc uống, dùng một lần mỗi tuần). (Xem thêm mục ‘Bệnh hoạt động mức độ nhẹ’ ở dưới.)

• Bệnh hoạt động mức độ trung bình/nặng – Đối với bệnh nhân TAK hoạt động mức độ trung bình hoặc nặng, chúng tôi đề xuất dùng adalimumab phối hợp với glucocorticoid liều cao thay vì các phác đồ điều trị khác (Khuyến cáo 2C).

  Adalimumab 40 mg được tiêm dưới da hai tuần một lần.

  Với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi sử dụng prednisone 1 mg/kg/ngày (nhưng không quá 60 mg); tuy nhiên, nếu có tổn thương đe dọa cơ quan tức thời (ví dụ: hẹp nặng động mạch cảnh, động mạch đốt sống, động mạch vành, hoặc hẹp động mạch thận dẫn đến nhồi máu), chúng tôi sử dụng methylprednisolone 500 đến 1000 mg/ngày trong tối đa 3 ngày trước khi chuyển sang glucocorticoid đường uống.

  Nếu ưu tiên thuốc tiêm tĩnh mạch, infliximab (5 mg/kg mỗi 4 đến 8 tuần) là một lựa chọn hợp lý. Đối với bệnh nhân không thể dùng thuốc ức chế TNF, chúng tôi sử dụng tocilizumab (liều 162 mg/tuần hoặc hai tuần một lần tiêm dưới da, hoặc 4 đến 8 mg/kg mỗi tháng tiêm tĩnh mạch). (Xem thêm mục ‘Bệnh hoạt động mức độ trung bình/nặng’ ở dưới.)

Giảm liều glucocorticoid – Chúng tôi giảm dần liều prednisone để đạt liều mục tiêu 20 mg/ngày sau 3 tháng điều trị. Sau đó, liều prednisone được giảm chậm hơn với mục tiêu ngưng thuốc hoàn toàn sau 6 đến 12 tháng điều trị. Với những bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng toàn thân nhẹ khi giảm liều (ví dụ: đau khớp, đau cơ), chúng tôi duy trì điều trị mạn tính bằng prednisone liều thấp (ví dụ: prednisone 5 mg/ngày) vô thời hạn. (Xem thêm mục ‘Giảm liều glucocorticoid’ ở dưới.)

Theo dõi tiếp theo

• Lâm sàng – Chúng tôi đánh giá bệnh nhân TAK đang hoạt động mỗi 3 đến 6 tháng. Mục tiêu là ghi nhận sự cải thiện dần các triệu chứng toàn thân và đau khớp. (Xem thêm mục ‘Đánh giá lâm sàng’ ở dưới.)
• Cận lâm sàng – Kiểm tra các chỉ số viêm cấp tính (như tốc độ lắng máu [ESR], protein phản ứng C [CRP]) mỗi 3 tháng. Chúng tôi kỳ vọng các chỉ số này sẽ dần trở về mức bình thường.

  Có thể cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác để theo dõi độc tính liên quan đến từng loại thuốc ức chế miễn dịch cụ thể; thông thường, chúng tôi áp dụng quy trình theo dõi tương tự như trong điều trị viêm khớp dạng thấp (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

• Chẩn đoán hình ảnh – Thực hiện chụp MRI mạch máu ít nhất một lần mỗi năm để theo dõi hoạt tính của bệnh (ví dụ: xuất hiện phình mạch mới hoặc hẹp mạch máu). Khi không thể chụp MRI, chụp CT mạch máu là lựa chọn thay thế hợp lý, nhưng bệnh nhân sẽ phải tiếp xúc với bức xạ ion hóa và thuốc cản quang iod. Chúng tôi hạn chế việc thay đổi luân phiên giữa MRI và CT mạch máu vì điều này có thể gây khó khăn trong việc phát hiện những thay đổi nhỏ của hệ mạch. Hình ảnh cần bao quát động mạch chủ và các nhánh chính, bao gồm động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch nách và động mạch thận. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

  Các triệu chứng kéo dài có thể không phản ánh bệnh đang hoạt động mà là hệ quả của hẹp động mạch mạn tính do đợt hoạt động trước đó. Trong một số trường hợp, cần chẩn đoán hình ảnh để phân biệt triệu chứng do bệnh hoạt động với tổn thương mạch máu cũ. (Xem thêm mục ‘Hoạt tính của bệnh’ ở dưới.)

Bệnh dai dẳng hoặc kháng trị – Đối với bệnh nhân tiến triển dù đã điều trị bằng thuốc chống thấp khớp làm thay đổi diễn tiến bệnh dạng tổng hợp cổ điển (csDMARD), chúng tôi đề xuất chuyển sang thuốc ức chế TNF (Khuyến cáo 2C). Với bệnh nhân đáp ứng một phần với thuốc sinh học, chúng tôi phối hợp thêm một csDMARD (ví dụ: methotrexate, azathioprine, leflunomide). Đối với bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp sinh học ban đầu, chúng tôi chuyển sang thuốc DMARD sinh học (bDMARD) thứ hai. (Xem thêm mục ‘Bệnh dai dẳng hoặc kháng trị’ ở dưới.)

Thời gian điều trị – Các liệu pháp ức chế miễn dịch chỉ nên giảm liều sau khi đã thảo luận chi tiết với bệnh nhân về rủi ro của việc ức chế miễn dịch kéo dài so với nguy cơ tổn thương động mạch tiến triển. Do hoạt tính của bệnh khó đánh giá, việc xác định thời điểm bệnh nhân có thể ngưng an toàn tất cả các thuốc ức chế miễn dịch là một thách thức.

Với những bệnh nhân muốn giảm liều thuốc ức chế miễn dịch (do nhiễm trùng tái phát hoặc nguyện vọng cá nhân), chúng tôi sẽ phân tích rủi ro giữa việc tiếp tục dùng thuốc và khả năng gia tăng tổn thương mạch máu. Chúng tôi chỉ cố gắng giảm liều điều trị ở những bệnh nhân không có tổn thương động mạch trọng yếu, có hình ảnh học ổn định trong ít nhất 3 năm và không có bằng chứng bệnh hoạt động qua đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trong thời gian đó. (Xem thêm mục ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Can thiệp ngoại khoa – Phẫu thuật thường được chỉ định cho bệnh nhân có thiếu máu cơ quan gây triệu chứng kháng trị, phình mạch tiến triển có nguy cơ bóc tách/vỡ, hở van động mạch chủ nặng hoặc hẹp eo động mạch chủ. Chúng tôi cố gắng tránh mọi can thiệp ngoại khoa khi bệnh đang hoạt động. Khi hoạt tính của bệnh không rõ ràng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng glucocorticoid chu phẫu để ngăn ngừa tái hẹp. (Xem thêm mục ‘Quản lý ngoại khoa các biến chứng mạch máu’ ở dưới.)

Tiên lượng – Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân TAK là 80% đến 90%. Tuy nhiên, các biến chứng mạch máu rất phổ biến và hầu hết bệnh nhân sẽ có diễn tiến bệnh tiến triển hoặc tái phát – thuyên giảm. (Xem thêm mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)