Hạ phospho máu: Đánh giá và điều trị

TÓM TẮT

Các nguyên tắc chung – Hạ phosphat máu được định nghĩa là nồng độ phosphat trong huyết thanh thấp hơn ngưỡng bình thường phù hợp với lứa tuổi (ví dụ: dưới 2,5 mg/dL [0,81 mmol/L] ở người trưởng thành). Tình trạng này có thể khởi phát do giảm hấp thu ròng tại ruột, tăng bài tiết phosphat qua nước tiểu hoặc sự di chuyển cấp tính của phosphat từ dịch ngoại bào vào trong tế bào. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đánh giá – Đối với bệnh nhân hạ phosphat máu, chúng tôi áp dụng quy trình đánh giá như sau:

• Loại trừ hạ phosphat máu giả – Tình trạng hạ phosphat máu giả có thể xuất hiện trong một số hoàn cảnh lâm sàng nhất định (ví dụ: do paraprotein hoặc các loại thuốc gây nhiễu kết quả xét nghiệm phosphat) và cần được loại trừ để tránh thực hiện các xét nghiệm không cần thiết và điều trị không phù hợp. (Xem ‘Loại trừ hạ phosphat máu giả’ ở dưới.)
• Bệnh sử và xét nghiệm ban đầu – Bệnh nhân hạ phosphat máu thực sự cần được đánh giá để xác định nguyên nhân nền, vốn thường lộ diện qua bệnh sử (bảng 1). Ở những bệnh nhân hạ phosphat máu dai dẳng chưa rõ nguyên nhân, chúng tôi rà soát các loại thuốc đang sử dụng để xác định khả năng gây hạ phosphat máu (bảng 2), khai thác tiền sử ăn uống để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng, và xem xét các thông số sinh hóa huyết thanh, bao gồm nồng độ bicarbonate, urê máu (BUN), creatinine, glucose, canxi và magie. (Xem ‘Tiền sử và xét nghiệm ban đầu’ ở dưới.)
• Đánh giá mức bài tiết phosphat qua nước tiểu – Nếu nguyên nhân hạ phosphat máu vẫn chưa rõ ràng, chúng tôi đo lường mức bài tiết phosphat qua nước tiểu để xác định tình trạng mất phosphat qua thận. Mức bài tiết phosphat có thể được đánh giá bằng cách thu thập nước tiểu định giờ hoặc tính toán phân suất bài tiết phosphat (FEPO4) từ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.
  • Lượng phosphat bài tiết qua nước tiểu 24 giờ dưới 100 mg hoặc FEPO4 dưới 5% cho thấy thận đang đáp ứng phù hợp bằng cách giảm thải phosphat, gợi ý hạ phosphat máu do sự tái phân bổ nội bào (ví dụ: hội chứng nuôi ăn lại, kiềm hô hấp cấp) hoặc giảm hấp thu tại ruột (ví dụ: dùng thuốc kháng acid kéo dài, tiêu chảy mỡ). (Xem ‘Mức bài tiết phosphat thấp’ ở dưới.)
  • Lượng phosphat bài tiết qua nước tiểu 24 giờ từ 100 mg trở lên hoặc FEPO4 từ 5% trở lên cho thấy tình trạng mất phosphat qua thận, gợi ý hạ phosphat máu do sản xuất dư thừa các hormone gây niệu phosphat (ví dụ: cường tuyến cận giáp, tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 [FGF23] trong tuần hoàn) hoặc các tình trạng bệnh lý khác. (Xem ‘Mức bài tiết phosphat tăng không phù hợp’ ở dưới.)

Điều trị – Trong nhiều trường hợp, điều trị nguyên nhân nền là đủ để giải quyết tình trạng hạ phosphat máu. Đối với bệnh nhân có nồng độ phosphat huyết thanh dưới 2 mg/dL (0,64 mmol/L), chúng tôi khuyến cáo thực hiện bù phosphat (Khuyến cáo 2C). Hướng tiếp cận của chúng tôi đối với việc bù phosphat như sau (thuật toán 1):

• Nếu nồng độ phosphat huyết thanh <1 mg/dL (0,32 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphat đường tĩnh mạch (IV) (bảng 3). Bệnh nhân sẽ được chuyển sang dùng phosphat đường uống khi nồng độ phosphat huyết thanh vượt ngưỡng 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L).
• Nếu nồng độ phosphat huyết thanh từ 1 đến 2 mg/dL (0,32 đến 0,64 mmol/L), phương pháp điều trị thay đổi tùy thuộc vào sự hiện diện của triệu chứng lâm sàng và mức độ nghiêm trọng của hạ phosphat:
  • Ở bệnh nhân không có triệu chứng, chúng tôi chỉ định phosphat đường uống (bảng 3). Nhiều bệnh nhân nhóm này có thể đã có tình trạng bệnh cơ và yếu cơ nhưng không biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng.
  • Ở bệnh nhân có triệu chứng với nồng độ phosphat huyết thanh từ 1 đến 1,5 mg/dL (0,32 đến 0,48 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphat đường tĩnh mạch và chuyển sang đường uống (bảng 3) khi phosphat huyết thanh vượt ngưỡng 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L).
  • Ở bệnh nhân có triệu chứng với nồng độ phosphat huyết thanh >1,5 đến 2 mg/dL (0,48 đến 0,64 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphat đường uống (bảng 3).

Chúng tôi ngừng bù phosphat khi nồng độ phosphat huyết thanh ≥2 mg/dL (0,64 mmol/L), trừ khi có chỉ định điều trị mạn tính như tình trạng mất phosphat qua nước tiểu dai dẳng. (Xem ‘Tiếp cận bù phosphat’ ở dưới.)