Viêm gan B và thai kỳ

TÓM TẮT

Những lưu ý trong quản lý nhiễm HBV trong thai kỳ – Nhiễm virus viêm gan B (HBV) trong thai kỳ đặt ra những vấn đề quản lý đặc thù cho cả mẹ và thai nhi. Các vấn đề này bao gồm ảnh hưởng của HBV đối với sức khỏe người mẹ và thai nhi, tác động của thai kỳ lên diễn tiến nhiễm HBV, điều trị HBV trong thai kỳ và dự phòng lây truyền từ mẹ sang con. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Viêm gan B cấp tính trong thai kỳ – Nhiễm HBV cấp tính trong thai kỳ thường không diễn tiến nặng và không liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong hay gây dị tật thai nhi. Điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ. Tuy nhiên, viêm gan B cấp tính có liên quan đến lây truyền từ mẹ sang con. Nếu người mẹ vẫn còn dương tính với kháng nguyên bề mặt HBV (HBsAg) hoặc có nồng độ HBV DNA trong máu, trẻ sơ sinh cần được tiêm globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG) cùng với tiêm vaccine viêm gan B theo lộ trình. Liệu pháp kháng virus cho người mẹ cũng có thể được chỉ định để giảm nguy cơ lây truyền (sơ đồ 1). (Xem ‘Nhiễm virus viêm gan B cấp tính’ và ‘Phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con’ ở dưới.)

Viêm gan B mạn tính trong thai kỳ – Phụ nữ nhiễm HBV mạn tính không có bệnh gan tiến triển thường dung nạp tốt với thai kỳ. Tuy nhiên, những người mẹ có HBsAg dương tính cần được theo dõi sát trong thời gian mang thai và hậu sản, vì nhóm đối tượng này có nguy cơ bùng phát viêm gan. (Xem ‘Tác động của thai kỳ đối với diễn tiến tự nhiên của HBV mạn tính’ ở dưới.)

Đối với người mẹ nhiễm HBV mạn tính, tác động của nhiễm trùng đối với trẻ sơ sinh chưa được xác định rõ ràng và các dữ liệu hiện còn mâu thuẫn. Tuy nhiên, phụ nữ xơ gan có nguy cơ cao gặp các biến chứng chu sinh và kết cục xấu cho cả mẹ và con, bao gồm hạn chế tăng trưởng trong tử cung, nhiễm trùng trong tử cung, sinh non và thai chết lưu. (Xem ‘Ảnh hưởng của HBV mạn tính đến kết cục thai kỳ’ ở dưới.)

Phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con – Tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg dương tính mà không được dự phòng sơ sinh có thể lên đến 90%. Tuy nhiên, việc tiêm HBIG và vaccine viêm gan B cho trẻ ngay khi sinh có thể giảm tỷ lệ lây truyền ít nhất 95%. Các yếu tố nguy cơ lây truyền quan trọng nhất, ngay cả khi đã dự phòng, dường như là kháng nguyên e của viêm gan B (HBeAg) dương tính ở mẹ và tải lượng virus HBV của mẹ cao (>200.000 đơn vị quốc tế/mL). (Xem ‘Nguy cơ lây truyền’ và ‘Các yếu tố nguy cơ lây truyền’ ở dưới.)

Sàng lọc cho người mẹ – Đối với phụ nữ mang thai, chúng tôi khuyến cáo nên sàng lọc HBV (Khuyến cáo 1B). Ở lần sàng lọc đầu tiên, cần xét nghiệm HBsAg, anti-HBc và anti-HBs. Đối với các lần mang thai tiếp theo, chỉ cần xét nghiệm HBsAg. (Xem ‘Sàng lọc cho người mẹ’ ở dưới.)

Việc sàng lọc lý tưởng nhất nên được thực hiện trong lần khám thai đầu tiên. Nên lặp lại xét nghiệm HBsAg vào cuối thai kỳ cho những trường hợp không có bằng chứng nhiễm bệnh hoặc miễn dịch nhưng có nguy cơ nhiễm HBV cao (bảng 3).

Quản lý trẻ sơ sinh – Trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg dương tính cần được tiêm miễn dịch thụ động và chủ động (HBIG và vaccine viêm gan B) trong vòng 12 giờ sau sinh, sau đó hoàn thành phác đồ tiêm vaccine viêm gan B (sơ đồ 1). (Xem ‘Tiêm chủng cho trẻ sơ sinh’ ở dưới và “Tiêm chủng virus viêm gan B ở trẻ sơ sinh, trẻ em và vị thành niên”, phần ‘Tiêm chủng định kỳ cho trẻ sơ sinh’.)

Trẻ được tiêm HBIG và liều vaccine viêm gan B đầu tiên khi sinh có thể được cho bú mẹ. Việc hoàn thành liệu trình tiêm chủng cho trẻ là rất quan trọng. Tuy nhiên, nếu người mẹ tiếp tục điều trị kháng virus sau sinh, nồng độ tenofovir thấp có thể được phát hiện trong sữa mẹ. Mặc dù điều này ít có khả năng gây ra các tác động sinh học lên trẻ bú mẹ, nhưng do dữ liệu còn hạn chế, quyết định cho con bú nên dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem ‘Cho con bú và lây truyền’ và ‘Cho con bú’ ở dưới.)

Vai trò của liệu pháp kháng virus cho người mẹ – Bên cạnh việc tiêm miễn dịch thụ động và chủ động cho trẻ sơ sinh, liệu pháp kháng virus cho người mẹ có thể làm giảm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con. Tầm quan trọng của điều trị kháng virus tăng lên khi tải lượng virus càng cao. Đối với những người mẹ chưa điều trị, chúng tôi xét nghiệm nồng độ HBV DNA vào tuần thứ 26 đến 28 của thai kỳ (sơ đồ 1).

Đối với phụ nữ mang thai có tải lượng virus HBV > 2 x 10⁵ đơn vị quốc tế/mL (> 10⁶ copies/mL), chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng virus (Khuyến cáo 1B). Liệu pháp kháng virus được bắt đầu từ tuần thứ 28 của thai kỳ. Chúng tôi ưu tiên sử dụng tenofovir disoproxil fumarate (TDF) vì thuốc này an toàn trong thai kỳ và nguy cơ kháng thuốc thấp. Bệnh nhân cần được theo dõi khả năng bùng phát viêm gan nếu ngừng điều trị kháng virus sau sinh. (Xem ‘Phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con’ và ‘Độ an toàn của các thuốc kháng virus trong thai kỳ’ ở dưới.)