Vỡ tử cung sau mổ lấy thai cũ: Dự báo, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, xử trí và kết cục

TÓM TẮT

Thuật ngữ

Vỡ tử cung là tình trạng tổn thương toàn bộ các lớp của tử cung, bao gồm cả lớp thanh mạc. Đây là một cấp cứu sản khoa. Trong khi đó, hở sẹo mổ cũ tử cung (hay còn gọi là “cửa sổ tử cung”) là tình trạng tổn thương không hoàn toàn, thường không biểu hiện rõ trên lâm sàng và không gây ra các hậu quả nghiêm trọng cho mẹ hoặc thai nhi. (Xem thêm mục ‘Thuật ngữ: vỡ so với bục vết mổ’ ở dưới.)

Vỡ tử cung

Tỷ lệ mắc – Nguy cơ vỡ tử cung là khoảng 0,3% ở những bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai, bất kể phương pháp sinh trong lần mang thai hiện tại là gì. Một đánh giá hệ thống từ các dữ liệu tương tự ước tính có khoảng 468 trường hợp vỡ tử cung trong một nhóm giả định gồm 100.000 bệnh nhân ở mọi tuổi thai khi thực hiện thử thách chuyển dạ sau mổ lấy thai (TOLAC). (Xem thêm mục ‘Tỷ lệ vỡ’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ – Các yếu tố nguy cơ gây vỡ tử cung sau mổ lấy thai được mô tả chi tiết trong bảng (bảng 1). Tuy nhiên, vỡ tử cung vẫn là một biến cố khó dự đoán trước. (Xem thêm mục ‘Các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Tiên lượng vỡ tử cung qua chẩn đoán hình ảnh trước sinh – Hiện không có phương pháp nào đáng tin cậy để dự đoán chính xác vỡ tử cung ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai. Trên chẩn đoán hình ảnh, một vết sẹo dày và nguyên vẹn cho thấy sự ổn định của vị trí khâu phục hồi, trong khi sẹo mỏng hoặc có khuyết hổng gây lo ngại về nguy cơ vỡ tái phát; tuy nhiên, cả hai phát hiện này đều không có giá trị tiên lượng mạnh mẽ về kết cục lâm sàng. (Xem thêm mục ‘Dự đoán vỡ tử cung’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng của vỡ tử cung có thể bao gồm:

• Bất thường nhịp tim thai (FHR) (ví dụ: diễn tiến nhóm II hoặc nhóm III đáng lo ngại).
• Chảy máu âm đạo.
• Đau bụng xuất hiện đột ngột hoặc tăng dần.
• Nhu cầu tăng liều gây tê ngoài màng cứng thường xuyên (ở bệnh nhân đang dùng phương pháp này).
• Thay đổi kiểu co tử cung.
• Thai tụt hoặc thay đổi mức độ lọt (loss of station).
• Huyết động không ổn định.
• Đái máu.

(Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân’ ở dưới.)

Không có kiểu nhịp tim thai nào là dấu hiệu đặc trưng tuyệt đối cho vỡ tử cung. Bất thường nhịp tim thai phổ biến nhất là nhịp chậm, có thể xuất hiện đột ngột hoặc diễn ra sau các đợt giảm nhịp biến đổi hoặc giảm nhịp kéo dài đáng kể. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân’ ở dưới.)

Xuất huyết nội ổ bụng có thể dẫn đến tình trạng suy sụp huyết động nhanh chóng ở người mẹ. Chảy máu âm đạo có thể chỉ ở mức độ nhẹ mặc dù xuất huyết nội ổ bụng diễn ra nghiêm trọng. Cường độ co tử cung có thể giảm dần và phần trình diện của thai nhi có thể bị tụt khỏi vị trí lọt. Cơn đau do vỡ tử cung có thể bị che lấp một phần hoặc toàn bộ bởi các phương pháp giảm đau vùng được sử dụng trong quá trình chuyển dạ. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân sau sinh, tình trạng đau bụng và chảy máu âm đạo kéo dài mặc dù đã sử dụng các thuốc co hồi tử cung cần phải được xem xét đến khả năng vỡ tử cung. (Xem thêm mục ‘Hậu sản’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán vỡ tử cung dựa trên việc xác định tổn thương toàn bộ các lớp của tử cung (bao gồm cả lớp thanh mạc) thông qua lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh. Cần nghi ngờ vỡ tử cung ở những bệnh nhân thực hiện TOLAC khi có một hoặc nhiều dấu hiệu sau: bất thường nhịp tim thai xuất hiện đột ngột, đau bụng đột ngột hoặc tăng dần, chảy máu âm đạo, huyết động không ổn định. Việc có một chẩn đoán sơ bộ chính xác trước mổ không quá quan trọng, vì những bệnh nhân này thường có chỉ định mổ cấp cứu do thay đổi nhịp tim thai không trấn an và/hoặc huyết động không ổn định. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí – Điều trị ngoại khoa triệt để là cắt tử cung. Tuy nhiên, việc khâu phục hồi tử cung có thể thực hiện được. Quyết định khâu phục hồi tùy thuộc vào mong muốn mang thai trong tương lai của bệnh nhân, mức độ tổn thương tử cung, tình trạng huyết động và kỹ năng của phẫu thuật viên. Mục tiêu của phẫu thuật bảo tồn là khâu phục hồi khuyết hổng tử cung, kiểm soát xuất huyết, xác định tổn thương các cơ quan khác (ví dụ: đường tiết niệu), giảm thiểu biến chứng hậu phẫu sớm và giảm nguy cơ tai biến cho các lần mang thai sau. (Xem thêm mục ‘Khâu phục hồi so với cắt tử cung’ ở dưới.)

Kết cục – Vỡ tử cung có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng bao gồm: xuất huyết nặng, rách bàng quang, phải cắt tử cung, và hiếm gặp là tử vong ở người mẹ; đối với thai nhi/trẻ sơ sinh là tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh. (Xem thêm mục ‘Kết cục’ ở dưới.)

Các lần mang thai sau – Nguy cơ vỡ tử cung tái phát trong những lần mang thai tiếp theo là tăng cao. Nguy cơ này liên quan đến vị trí vỡ, trong đó vỡ vùng đáy tử cung hoặc vỡ theo chiều dọc có nguy cơ cao nhất. Đối với những bệnh nhân có tiền sử vỡ tử cung xảy ra trong lúc chuyển dạ, ở đủ tháng và tại đoạn dưới tử cung, phương pháp ưu tiên là mổ lấy thai chủ động vào tuần thứ 36+0 đến 37+6. (Xem thêm mục ‘Nguy cơ tái phát’ và ‘Thời điểm sinh’ ở dưới.)

Hở sẹo mổ cũ tử cung

Hầu hết các trường hợp hở sẹo mổ cũ tử cung được phát hiện tình cờ trong lần mổ lấy thai tiếp theo, nhưng một số trường hợp đã được phát hiện thông qua siêu âm tiền sản.

Xử trí là mổ lấy thai kết hợp khâu phục hồi khuyết hổng; thời điểm mổ tùy thuộc vào tuổi thai khi phát hiện hở sẹo, nhưng khuyến cáo nên mổ khi thai gần đủ tháng hoặc đủ tháng trước khi khởi phát chuyển dạ. (Xem thêm mục ‘Bục tử cung trước sinh’ ở dưới.)