Đánh giá nghi ngờ hội chứng vành cấp không ST chênh lên

TÓM TẮT

Mục tiêu đánh giá – Trọng tâm chính trong đánh giá ban đầu những bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành cấp (ACS) là xác nhận hoặc loại trừ sự hiện diện của ACS một cách hợp lý và nhanh chóng. ACS được coi là loại trừ một cách hợp lý khi bệnh nhân có “nguy cơ rất thấp”, thường được định nghĩa là nguy cơ tử vong hoặc tái phát ACS trong vòng 30 ngày thấp hơn 1% hoặc 2%. Điều này tương ứng với giá trị tiên đoán âm (NPV) và độ nhạy đạt trên 98% hoặc 99%. (Xem thêm ‘Mục tiêu đánh giá’ ở dưới.)

Xét nghiệm ban đầu và tính toán nguy cơ lâm sàng – Các xét nghiệm ban đầu để đánh giá hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (NSTEACS) bao gồm: điện tâm đồ (ECG), khai thác tiền sử và khám lâm sàng, định lượng troponin cùng các xét nghiệm cận lâm sàng khác (ví dụ: điện giải đồ, chức năng thận, tổng phân tích tế bào máu) và X-quang ngực. (Xem thêm ‘Xét nghiệm’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân nghi ngờ NSTEACS, chúng tôi đề xuất tính điểm HEART cải biên: (Xem thêm ‘Đánh giá nguy cơ tích hợp ban đầu (Điểm HEART)’ ở dưới.)

• Tiền sử – Nghi ngờ ACS dựa trên tiền sử ở mức độ cao: 2 điểm; mức độ trung bình: 1 điểm; các trường hợp còn lại: 0 điểm.
• ECG – ST chênh xuống: 2 điểm; có các thay đổi không đặc hiệu: 1 điểm; các trường hợp còn lại: 0 điểm.
• Tuổi – Từ 65 tuổi trở lên: 2 điểm; từ 45 đến 64 tuổi: 1 điểm; các trường hợp còn lại: 0 điểm.
• Yếu tố nguy cơ – Có ≥3 yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch: 2 điểm; có 1 hoặc 2 yếu tố nguy cơ: 1 điểm; các trường hợp còn lại: 0 điểm.

Tiếp cận bệnh nhân nguy cơ cao – Bệnh nhân nghi ngờ NSTEACS được phân loại nguy cơ cao bao gồm:

• Tiền sử bệnh động mạch vành (CAD) – Những bệnh nhân có tiền sử bệnh động mạch vành (ví dụ: từng nhồi máu cơ tim [MI], từng đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, hẹp ≥70% trên chẩn đoán hình ảnh trước đó) có bệnh cảnh nghi ngờ NSTEACS nhưng ECG không có bằng chứng thiếu máu cục bộ, thường cần được đánh giá chuyên sâu hơn về bệnh động mạch vành. (Xem thêm ‘Bệnh động mạch vành đã biết’ và ‘Xét nghiệm không xác định hoặc nguy cơ tăng cao’ ở dưới.)
• Thay đổi ECG thiếu máu cục bộ – Bệnh nhân có ST chênh xuống >1 mm ở hai chuyển đạo liên tiếp hoặc sóng T đảo ngược theo kiểu thiếu máu cục bộ cần được theo dõi tại bệnh viện để quản lý nghi ngờ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI). Ở những bệnh nhân này, chiến lược quản lý có thể dựa trên diễn tiến của ECG (ví dụ: hồi phục hoặc xấu đi) và giá trị troponin. (Xem thêm ‘Thay đổi ECG thiếu máu cục bộ’ ở dưới và “Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: Lựa chọn chiến lược quản lý”, phần ‘Bằng chứng nhồi máu (NSTEMI)’.)
• Điểm HEART ≥4 điểm – Với những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao về ACS dựa trên triệu chứng và yếu tố nguy cơ, phương án phù hợp nhất là xét nghiệm troponin tại thời điểm 0 giờ và 2 giờ đối với xét nghiệm troponin tim độ nhạy cao (hs-cTn), hoặc tại thời điểm 3 giờ đối với xét nghiệm cTn thông thường. Nếu kết quả troponin không loại trừ được nghi ngờ lâm sàng cao về ACS, các phương án hợp lý tiếp theo là xét nghiệm troponin bổ sung (ví dụ: tại thời điểm 6 giờ) hoặc kéo dài thời gian theo dõi, có hoặc không kết hợp với nghiệm pháp gắng sức hoặc chẩn đoán hình ảnh giải phẫu để tìm hẹp động mạch vành gây tắc nghẽn. (Xem thêm ‘Điểm HEART ≥4 điểm’ và ‘Xét nghiệm không xác định hoặc nguy cơ tăng cao’ ở dưới.)

Tiếp cận bệnh nhân nguy cơ thấp – Đối với hầu hết bệnh nhân nghi ngờ NSTEACS đến khám trong vòng 3 đến 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, không có tiền sử bệnh động mạch vành và có ECG bình thường hoặc thay đổi không đặc hiệu, chúng tôi đề xuất đánh giá theo một phác đồ cụ thể thay vì tiếp cận thiếu cấu trúc (ví dụ: chỉ dựa vào xét nghiệm troponin nối tiếp hoặc cảm nhận lâm sàng). (Xem thêm ‘Tiếp cận bệnh nhân nguy cơ thấp’ ở dưới.)

Trong các trường hợp trình diện khác (ví dụ: trong vòng một giờ sau khi khởi phát triệu chứng) và một số kịch bản nhất định (ví dụ: troponin tăng kéo dài), có thể cần các phác đồ đặc biệt hoặc phương pháp đánh giá thay thế. (Xem thêm ‘Các trường hợp đặc biệt’ ở dưới.)

Việc sử dụng lộ trình HEART độ nhạy cao (high-sensitivity HEART Pathway) tại các trung tâm có xét nghiệm troponin độ nhạy cao, hoặc lộ trình HEART cải biên (modified HEART Pathway) tại các trung tâm sử dụng xét nghiệm troponin nhạy là hợp lý (sơ đồ 1). Chi tiết về việc sử dụng các thuật toán này đã được thảo luận ở trên. (Xem thêm ‘Lộ trình HEART troponin độ nhạy cao’ và ‘Lộ trình HEART cải biên’ ở dưới.)

Các phương pháp tiếp cận khác (ví dụ: lộ trình 0/1 giờ của Hội Tim mạch Châu Âu [ESC], quy tắc loại trừ bằng một lần xét nghiệm) còn có những hạn chế khiến chúng chưa được áp dụng rộng rãi. (Xem thêm ‘Các phương pháp tiếp cận khác’ ở dưới.)

Xét nghiệm không xác định hoặc nguy cơ tăng cao – Ở những bệnh nhân không thể loại trừ hoặc xác nhận ACS một cách hợp lý, thông thường cần phải đánh giá bổ sung. Nhìn chung, chúng tôi ưu tiên thực hiện chẩn đoán hình ảnh để tìm hẹp động mạch vành gây tắc nghẽn trước khi cho bệnh nhân xuất viện. Tuy nhiên, những bệnh nhân được chọn lọc kỹ lưỡng có thể được đánh giá ngoại trú nếu họ có khả năng tuân thủ kế hoạch chẩn đoán hình ảnh hoặc theo dõi. Phương pháp tiếp cận sẽ tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân. (Xem thêm ‘Xét nghiệm không xác định hoặc nguy cơ tăng cao’ ở dưới.)

Các trường hợp đặc biệt – Ở những bệnh nhân có một số đặc điểm lâm sàng nhất định, việc áp dụng phác đồ đánh giá chuẩn hóa có thể dẫn đến sai sót chẩn đoán. Các nhóm này bao gồm:

• Bệnh nhân có nguyên nhân “rõ ràng” cho các triệu chứng hiện tại. (Xem thêm ‘Các giải thích khác cho triệu chứng đau ngực’ ở dưới.)
• Bệnh nhân thường có triệu chứng không điển hình. (Xem thêm ‘Trình diện không điển hình’ ở dưới.)
• Trình diện quá sớm hoặc quá muộn sau khi khởi phát triệu chứng. (Xem thêm ‘Trình diện muộn sau khi khởi phát triệu chứng’ và ‘Trình diện sớm sau khi khởi phát triệu chứng’ ở dưới.)
• Bệnh nhân có tình trạng tăng troponin mạn tính. (Xem thêm ‘Các tình trạng gây tăng troponin mạn tính’ ở dưới.)