Hội chứng Bartter và Gitelman ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí

TÓM TẮT

Định nghĩa ‒ Hội chứng Bartter (BS) và hội chứng Gitelman (GS) là các bệnh lý ống thận mất muối gây hạ kali máu di truyền, đặc trưng bởi sự suy giảm tái hấp thu muối (cụ thể là natri), dẫn đến việc bài tiết muối vượt quá nhu cầu duy trì cân bằng nội môi (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Thuật ngữ’ và “Các bệnh lý ống thận mất muối gây hạ kali máu di truyền: Sinh lý bệnh và tổng quan về biểu hiện lâm sàng” ở dưới.)

Phân loại di truyền và dịch tễ học ‒ (Xem mục ‘Phân loại di truyền’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

BS được chia thành nhiều thể tùy thuộc vào khiếm khuyết gen cơ bản, điều này ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng. Tỷ lệ lưu hành chung của tất cả các thể BS tại Bắc Mỹ và các nước Tây Âu ước tính khoảng 1/40.000 đến 1/50.000 (bảng 2). (Xem thêm mục ‘Hội chứng Bartter’ ở dưới.)

GS gây ra bởi các protein bị rối loạn chức năng ảnh hưởng đến quá trình tái hấp thu natri clorua (NaCl) tại ống lượn xa (DCT). GS thể điển hình là do các biến thể gây bệnh biallelic của gen SLC12A3 mã hóa cho chất đồng vận chuyển NaCl (NCC) biểu hiện ở màng apical của ống lượn xa (hình 2). Ngoài ra, các biến thể gen khác cũng đã được xác định ở những cá thể mắc các hội chứng giống Gitelman. (Xem thêm mục ‘Hội chứng Gitelman’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng của BS

Biểu hiện – Các đặc điểm biểu hiện và độ tuổi khởi phát của BS thay đổi tùy theo khiếm khuyết di truyền cơ bản. Các biểu hiện bao gồm: đa ối, sinh non, đa niệu, uống nhiều, dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn, chậm lớn và tăng trưởng kém (bảng 2). (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Kết quả cận lâm sàng – Các đặc điểm xét nghiệm bao gồm (xem mục ‘Kết quả cận lâm sàng’ ở dưới):

• Kiềm chuyển hóa giảm clo máu
• Hạ kali máu
• Tăng renin và aldosterone nhưng huyết áp bình thường hoặc thấp
• Nước tiểu đẳng trương – Giá trị áp suất thẩm thấu nước tiểu tương đương nhưng không bao giờ cao hơn áp suất thẩm thấu huyết tương

Đặc điểm lâm sàng của GS

‒ (Xem thêm mục ‘Đặc điểm lâm sàng: Hội chứng Gitelman’ ở dưới.)

Biểu hiện – GS thường biểu hiện ở thanh thiếu niên và người trưởng thành với tình trạng yếu cơ, chuột rút, mệt mỏi, thèm muối, khát và uống nhiều.

Kết quả cận lâm sàng – Các đặc điểm xét nghiệm bao gồm hạ kali máu, tăng renin và aldosterone với huyết áp thấp hoặc bình thường, tăng bài tiết clorua niệu, giảm calci niệu và giảm magie máu.

Chẩn đoán – Chẩn đoán BS hoặc GS thường được nghi ngờ lâm sàng khi nhận diện các đặc điểm điển hình, nhưng cần xét nghiệm di truyền để xác nhận. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Việc chẩn đoán phân biệt BS và GS dựa trên biểu hiện lâm sàng, bao gồm cả tuổi khởi phát. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Quản lý trước sinh – Chọc ối nhiều lần và dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) cho người mẹ không được chỉ định thường quy để xử trí đa ối do BS, vì bằng chứng hiện tại không đủ để cho thấy lợi ích vượt trội hơn các tác dụng bất lợi tiềm tàng, bao gồm cả nguy cơ mất thai. Việc quản lý đa ối được thảo luận riêng biệt. (Xem thêm “Đa ối: Nguyên nhân, chẩn đoán và xử trí trong thai đơn”, phần ‘Các vấn đề cụ thể ở bệnh nhân đa ối nặng”).

Quản lý sau sinh

Bù và duy trì dịch, NaCl và kali ‒ (Xem mục ‘Điều trị sau sinh’ ở dưới.)

• Đối với bệnh nhân BS, cần bổ sung NaCl ít nhất 5 đến 10 mEq/kg/ngày (mmol/kg/ngày) và bổ sung kali clorua với liều khởi đầu 1 đến 2 mEq/ngày để bù đắp lượng mất qua nước tiểu. Vì tình trạng mất qua nước tiểu diễn ra liên tục, nên chia nhỏ liều bổ sung nhiều lần trong ngày.
• Đối với bệnh nhân GS, tăng cường muối trong chế độ ăn thường là đủ để bù đắp lượng natri mất qua ống thận. Tuy nhiên, có thể cần bổ sung kali để duy trì nồng độ kali mục tiêu ≥3 mEq/L (mmol/L).
• Nếu sử dụng các chế phẩm bổ sung, nên chia nhỏ liều trong ngày. Đối với bệnh nhân bổ sung kali, mục tiêu là đạt nồng độ ≥3 mEq/L (mmol/L) nhằm cải thiện các triệu chứng liên quan đến hạ kali máu. (Xem thêm mục ‘Điều trị sau sinh’ ở dưới.)

NSAIDs – Trong các trường hợp BS có triệu chứng nặng, không đáp ứng đầy đủ với bù muối và dịch, chúng tôi đề nghị sử dụng NSAIDs kết hợp với chăm sóc hỗ trợ thông thường (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Thuốc chống viêm không steroid’ ở dưới.)

Dinh dưỡng – Cần cung cấp lượng calo tối đa, có thể bao gồm nuôi ăn qua ống, để giảm nguy cơ tăng cân kém và tăng trưởng chậm thường gặp ở bệnh nhân BS. (Xem thêm mục ‘Các cân nhắc quản lý khác’ ở dưới.)

Theo dõi – Việc chăm sóc được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa về rối loạn ống thận phối hợp với bác sĩ chăm sóc chính của bệnh nhân. Tần suất tái khám tùy thuộc vào độ tuổi, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và các can thiệp điều trị (bảng 5). (Xem thêm mục ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Giáo dục bệnh nhân – Cung cấp thông tin cho bệnh nhân và gia đình/người chăm sóc, bao gồm việc tiếp cận thông tin thông qua các diễn đàn bệnh nhân và các nguồn tài nguyên trực tuyến. (Xem thêm mục ‘Tài nguyên cho bệnh nhân’ ở dưới.)

Biến chứng ‒ (Xem mục ‘Biến chứng’ ở dưới.)

• Hạ kali máu – Đối với cả bệnh nhân BS và GS, các biến chứng do hạ kali máu có thể đe dọa tính mạng, bao gồm tăng nguy cơ loạn nhịp thất và đột tử do tim. Bổ sung đầy đủ kali clorua để nâng nồng độ kali lên ≥3 mEq/L (mmol/L) sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ này.
• Chậm tăng trưởng – Tăng cân kém và suy giảm tăng trưởng là những phát hiện thường gặp ở trẻ em mắc BS không được điều trị y tế đầy đủ hoặc không đáp ứng điều trị. Sự tăng trưởng phụ thuộc vào việc tối ưu hóa điều trị bằng cách cung cấp đủ dịch, điện giải, calo và trong một số trường hợp là dùng NSAIDs. Đối với trẻ tiếp tục chậm tăng trưởng dù đã điều trị y tế đầy đủ, có thể cân nhắc liệu pháp hormone tăng trưởng. (Xem thêm mục ‘Các cân nhắc quản lý khác’ ở dưới.)
• Bệnh thận mạn (CKD) – Protein niệu và giảm chức năng cầu thận đã được ghi nhận ở bệnh nhân BS, đặc biệt là các thể 1, 4a và 4b. Tuy nhiên, CKD có khả năng là kết quả của nhiều yếu tố (sinh non, nhiều đợt mất nước nặng, dùng NSAIDs kéo dài, calci hóa thận) và hiện chưa rõ vai trò của khiếm khuyết di truyền cơ bản trong sự phát triển của CKD.