Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp: Các kỹ thuật

TÓM TẮT

Định nghĩa và chỉ định gây tê ngoài màng cứng – Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê trục thần kinh, được chỉ định để gây tê và giảm đau cho các phẫu thuật vùng ngực, bụng, vùng chậu và chi dưới (bảng 4). (Xem ‘Giải phẫu’ ở dưới.)

Sử dụng kim gây tê ngoài màng cứng để xác định khoang ngoài màng cứng. Thông thường, một ống thông (catheter) sẽ được luồn qua kim vào khoang này, sau đó các dung dịch thuốc tê được bơm qua ống thông. (Xem ‘Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng’ ở dưới.)

Tư thế bệnh nhân – Gây tê ngoài màng cứng thường được thực hiện ở tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng, với cột sống gập để mở rộng khoảng cách giữa các mỏm gai, tạo đường tiếp cận thẳng giữa các đốt sống (hình 4 và hình 5). (Xem ‘Tư thế cho thủ thuật ngoài màng cứng’ ở dưới.)

Kỹ thuật thực hiện – Gây tê ngoài màng cứng có thể được thực hiện theo đường chính giữa hoặc đường cạnh giữa. Đường chính giữa thường được áp dụng cho vùng thắt lưng và ngực thấp. Đường cạnh giữa thường được dùng cho vùng ngực trung bình đến cao, hoặc khi tiếp cận đường chính giữa vùng thắt lưng thất bại (hình 1 và hình 9). (Xem ‘Các đường tiếp cận khoang ngoài màng cứng’ ở dưới.)

Sau khi kim ngoài màng cứng được chọc vào và xuyên qua dây chằng cột sống, khoang ngoài màng cứng được xác định bằng dấu hiệu mất sức cản (loss of resistance – LOR) khi bơm khí hoặc nước muối sinh lý lúc đầu kim vượt qua dây chằng để tiến vào khoang ngoài màng cứng. Ống thông ngoài màng cứng được luồn qua kim, sau đó rút kim và cố định ống thông bằng băng gạc vô trùng (hình 10). (Xem ‘Các đường tiếp cận khoang ngoài màng cứng’ ở dưới.)

Thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng – Thể tích và liều lượng thuốc là hai yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến mức độ phong bế (phạm vi lan tỏa theo khoanh da) của gây tê ngoài màng cứng. Lidocaine, bupivacaine và ropivacaine là những thuốc tê tại chỗ (LAs) được sử dụng phổ biến nhất để gây tê và giảm đau ngoài màng cứng (bảng 5). (Xem ‘Lựa chọn thuốc tê ngoài màng cứng’ ở dưới.)

Các thuốc phối hợp, bao gồm opioid, epinephrine và natri bicarbonate, có thể được thêm vào dung dịch thuốc tê để rút ngắn thời gian khởi phát, tăng hiệu quả gây tê/giảm đau, kéo dài thời gian tác dụng và/hoặc giảm hấp thu vào mạch máu. (Xem ‘Thuốc phối hợp’ ở dưới.)

Kỹ thuật gây tê phối hợp tủy sống – ngoài màng cứng (CSE) – Gây tê CSE bao gồm việc tiêm thuốc tê tủy sống, sau đó đặt ống thông ngoài màng cứng. Phương pháp “kim trong kim” (needle-through-needle) là phổ biến nhất: sau khi đặt kim ngoài màng cứng, một kim tủy sống dài được luồn qua kim này để tiêm thuốc vào khoang dưới nhện. Tiếp theo, ống thông ngoài màng cứng được đặt vào để duy trì gây tê. (Xem ‘Gây tê phối hợp tủy sống – ngoài màng cứng’ ở dưới.)

Gây tê CSE có thể được thực hiện bằng liều đầy đủ thuốc tê tủy sống (ống thông ngoài màng cứng chỉ dùng khi cần thiết trong quá trình phẫu thuật), hoặc dùng liều tủy sống thấp kết hợp với thuốc tê ngoài màng cứng để đạt mức phong bế mong muốn (CSE tuần tự). Không nên thực hiện tiêm thuốc ngoài màng cứng, kể cả liều thử (test dose) nhỏ, trong vòng 30 đến 60 phút đầu sau khi tiêm liều đầy đủ thuốc tê tủy sống để tránh nguy cơ gây tê tủy sống cao. (Xem ‘Liều thuốc tê tủy sống’ ở dưới.)

Theo dõi trong gây tê ngoài màng cứng hoặc CSE – Sau khi bắt đầu gây tê ngoài màng cứng hoặc CSE, bệnh nhân cần được theo dõi như trong gây mê toàn thân, đặc biệt lưu ý đến huyết áp (BP) và nhịp tim. Mức độ phong bế cảm giác phải được đánh giá trước khi rạch da. (Xem ‘Duy trì gây mê’ ở dưới.)