Hở eo và trượt đốt sống ở vận động viên trẻ em và thanh thiếu niên: Xử trí

TÓM TẮT

Định nghĩa và đánh giá

Ở vận động viên trẻ em và thanh thiếu niên, ly giải đốt sống (spondylolysis) thường là tình trạng gãy cung sau của các đốt sống thắt lưng thấp do quá tải và là nguyên nhân tương đối phổ biến gây đau thắt lưng. Trượt đốt sống (spondylolisthesis) là tình trạng thân đốt sống di lệch ra trước do khuyết cung sau hai bên, ít gặp hơn so với ly giải đốt sống. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán của các tình trạng này được thảo luận riêng biệt. Sơ đồ tóm tắt quy trình đánh giá và xử trí bệnh nhân nghi ngờ ly giải đốt sống được cung cấp tại (sơ đồ 1). (Xem thêm “Hở cung đốt sống và trượt đốt sống ở vận động viên trẻ em và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán”.)

Các dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân nguy hiểm gây đau thắt lưng

Trẻ nhỏ thường không gặp tình trạng ly giải hay trượt đốt sống; do đó, những trẻ có dấu hiệu gợi ý nguyên nhân gây đau thắt lưng nguy hiểm cần được đánh giá cẩn thận. Các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến các nguyên nhân nguy hiểm bao gồm:

• Tuổi dưới 4 tuổi;
• Sốt;
• Sụt cân;
• Đau dữ dội, đau liên tục hoặc đau tăng dần;
• Đau về đêm;
• Tiền sử chấn thương, bệnh lý ác tính hoặc lao;
• Có dấu hiệu rối loạn chức năng thần kinh.

(Xem thêm “Đau lưng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Đánh giá”.)

Xử trí ban đầu

Những bệnh nhân nghi ngờ ly giải đốt sống nhưng không có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý các tình trạng nguy cơ cao khác hoặc bệnh rễ thần kinh sẽ được theo dõi từ 2 đến 4 tuần và được hướng dẫn tránh các hoạt động gây khởi phát triệu chứng. Những bệnh nhân hết triệu chứng thường là đau lưng do cơ không đặc hiệu và có thể quay lại hoạt động bình thường. Nếu đau tái phát, những bệnh nhân này cần được đánh giá lại. (Xem thêm ‘Xử trí ban đầu khi nghi ngờ bị phân đốt sống’ ở dưới.)

Xử trí tiếp theo

Đối với những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sau 2 đến 4 tuần nghỉ ngơi ban đầu, chúng tôi thực hiện đánh giá kỹ lưỡng bao gồm: chụp X-quang quy ước cột sống thắt lưng – cùng (LS) tư thế thẳng (AP) và nghiêng đứng (không chụp tư thế chếch hoặc chụp cột sống ngực), tầm soát các hội chứng tăng động khớp và đánh giá tập trung vào sức mạnh cũng như độ linh hoạt của cơ (sơ đồ 1).

Đại đa số trẻ em ly giải hoặc trượt đốt sống đáp ứng tốt với việc nghỉ ngơi đơn thuần và kiểm soát triệu chứng, vì vậy tốt nhất nên tránh các can thiệp xâm lấn. Nghỉ ngơi tương đối thường là phương pháp điều trị hiệu quả nhất; chúng tôi đề xuất thời gian nghỉ là 90 ngày trong hầu hết các trường hợp. Việc đeo đai cố định không nằm trong phác đồ điều trị chuẩn nhưng có thể có vai trò đối với một số bệnh nhân. (Xem thêm ‘Tổng quan và nguyên tắc xử trí’, Lần tái khám đầu tiên cho bệnh nhân bị đau kéo dài, Điều trị dựa trên kết quả X-quang và mức độ sẵn lòng nghỉ ngơi của bệnh nhân và Nẹp cố định ở dưới.)

Hướng xử trí cụ thể dựa trên kết quả X-quang:

• Trượt đốt sống trên độ I: Chuyển bệnh nhân đến bác sĩ phẫu thuật cột sống có kinh nghiệm điều trị trượt đốt sống; nếu X-quang phát hiện các bệnh lý khác (ví dụ: u xương), sẽ chuyển chuyên khoa phù hợp.
• Ly giải đốt sống hoặc trượt đốt sống độ I: Khuyến cáo nghỉ ngơi tương đối trong 90 ngày và tái khám hàng tháng. Không cho phép hoạt động cường độ cao, nhưng có thể thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và nhiều bài tập tim mạch, tập luyện với điều kiện bệnh nhân không bị đau trong và sau khi hoạt động. (Xem thêm Điều trị dựa trên kết quả X-quang và mức độ sẵn lòng nghỉ ngơi của bệnh nhân ở dưới.)
• X-quang bình thường: Chúng tôi cho phép bệnh nhân và gia đình lựa chọn, nhưng khuyến cáo thử nghiệm nghỉ ngơi tương đối trong 90 ngày và tái khám hàng tháng. Các hoạt động thể thao ít rủi ro, không gây áp lực quá mức lên cột sống thắt lưng hoặc không đòi hỏi ưỡn thắt lưng có thể tiếp tục, miễn là vận động viên không thấy tăng mức độ đau khi chơi thể thao hoặc không bị đau khởi phát muộn trong vòng 24 đến 48 giờ sau hoạt động.

Mặc dù có những khuyến cáo rõ ràng, một số bệnh nhân và gia đình vẫn muốn tiếp tục chơi thể thao và không muốn nghỉ ngơi. Trong những trường hợp này, chúng tôi cho rằng việc chụp chẩn đoán hình ảnh nâng cao, thường là MRI, là cần thiết để xác định chẩn đoán chính xác và tránh các biến chứng tiềm ẩn từ những bệnh lý khác.

Chỉ định chuyển phẫu thuật cột sống

Trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trình điều trị, nếu bệnh nhân ly giải hoặc trượt đốt sống xuất hiện các dấu hiệu tổn thương thần kinh, bao gồm bệnh rễ thắt lưng – cùng hoặc bất kỳ dấu hiệu thần kinh bất thường nào khác, cần phải hội chẩn ngay lập tức với bác sĩ phẫu thuật cột sống. Các chỉ định chuyển tuyến chung được mô tả riêng biệt. (Xem thêm “Hở cung đốt sống và trượt đốt sống ở vận động viên trẻ em và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán”, phần ‘Chỉ định chuyển phẫu thuật’.)

Điều trị triệu chứng

Kiểm soát triệu chứng cho bệnh nhân ly giải đốt sống hoặc trượt đốt sống độ thấp bao gồm: các bài tập định vị và kéo giãn (hình 6 và hình 7), chườm lạnh, tắm nước ấm hoặc vòi sen ấm (nếu giúp giảm đau), thuốc giảm đau không kê đơn (ví dụ: acetaminophen) và dùng capsaicin tại chỗ. (Xem thêm Kiểm soát triệu chứng và điều trị cơ bản ở dưới.)

Theo dõi

Chúng tôi theo dõi bệnh nhân mỗi 20 đến 30 ngày trong thời gian nghỉ ngơi tương đối. Thời điểm quay lại thể thao sẽ khác nhau tùy từng người; những bệnh nhân hết triệu chứng, không còn đau khi thực hiện các nghiệm pháp gây đau (ví dụ: nghiệm pháp ưỡn thắt lưng) hoặc các hoạt động thể chất cơ bản (ví dụ: chạy bộ) sẽ bắt đầu chương trình vận động tăng dần để quay lại thể thao. Thông thường, chúng tôi không thực hiện chẩn đoán hình ảnh theo dõi bổ sung. Đối với những bệnh nhân đau kéo dài dù điều trị đúng phác đồ hoặc xuất hiện đau rễ, dấu hiệu thần kinh hoặc các triệu chứng đáng lo ngại khác, chúng tôi sẽ chỉ định chụp MRI. (Xem thêm Theo dõi và Bệnh nhân bị đau kéo dài mặc dù đã nghỉ ngơi 90 ngày ở dưới.)

Quay lại thi đấu

Thời gian cần thiết để quay lại thể thao hoàn toàn thay đổi tùy thuộc vào sự phát triển thể chất của bệnh nhân (cần nhiều thời gian hơn nếu bệnh nhân chưa bước vào giai đoạn tăng trưởng dậy thì), mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, mức độ tuân thủ phục hồi chức năng, loại môn thể thao lựa chọn (cần nhiều thời gian hơn cho các môn thể thao rủi ro cao đòi hỏi ưỡn thắt lưng lặp đi lặp lại) và các yếu tố khác (ví dụ: hội chứng tăng động khớp). Trước khi cho phép quay lại thi đấu hoàn toàn, chúng tôi yêu cầu vận động viên phải chứng minh được sức mạnh cơ lõi đủ để ổn định vùng thắt lưng và thân trên. (Xem thêm Quay lại thi đấu ở dưới.)