Sảy thai nhiễm khuẩn: Biểu hiện lâm sàng và xử trí

TÓM TẮT

• Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán – Sảy thai nhiễm trùng là một chẩn đoán lâm sàng trên những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng tử cung, bao gồm đau bụng hoặc đau vùng chậu, tử cung nhạy cảm khi thăm khám, dịch âm đạo mủ, xuất huyết âm đạo và/hoặc sốt sau sảy thai hoặc đình chỉ thai nghén. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
• Tỷ lệ mắc – Tỷ lệ sảy thai nhiễm trùng hiện chưa được xác định đầy đủ vì tình trạng này bao gồm cả nhiễm trùng sau sảy thai tự nhiên và sau đình chỉ thai nghén (bằng thuốc hoặc phẫu thuật). (Xem ‘Dịch tễ học và vi sinh vật học’ ở dưới.)
• Vi sinh vật học – Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng bắt nguồn từ hệ vi sinh âm đạo và bao gồm cả các tác nhân kỵ khí. Các vi sinh vật thường được xác định bao gồm họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae), streptococci, staphylococci, enterococci và nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A (Streptococcus Group A). (Xem ‘Dịch tễ học và vi sinh vật học’ ở dưới.)
• Đánh giá – Sảy thai nhiễm trùng có thể tiến triển nhanh và gây tử vong. Do đó, bất kỳ bệnh nhân nào có biểu hiện đau bụng/vùng chậu, tử cung nhạy cảm và sốt trong bối cảnh sảy thai hoặc mang thai gần đây cần được đánh giá nhanh chóng thông qua khai thác tiền sử có định hướng (bao gồm cả kỳ kinh cuối), xét nghiệm cận lâm sàng và siêu âm (sơ đồ 1). Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể không biết mình đang hoặc đã mang thai, hoặc không muốn báo cáo việc mang thai hoặc đã thực hiện phá thai không an toàn. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)
• Xử trí – Các nguyên tắc điều trị cốt lõi là nhanh chóng hồi phục tưới máu bằng dịch truyền tĩnh mạch (IV), khởi động kháng sinh đường tĩnh mạch và hút sạch tử cung bằng phẫu thuật (sơ đồ 1). Kháng sinh nên được chỉ định ngay lập tức nhưng không thay thế cho can thiệp phẫu thuật để kiểm soát nguồn nhiễm trùng. (Xem ‘Xử trí’ ở dưới.)
• Bệnh nhân huyết động không ổn định – Bệnh nhân không ổn định về huyết động cần được hồi sức cấp cứu (bao gồm hỗ trợ đường thở, hô hấp và tuần hoàn, sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim khi cần thiết), dùng kháng sinh tĩnh mạch và hút sạch tử cung khẩn cấp. Việc đánh giá và điều trị thường được thực hiện đồng thời trong môi trường hồi sức tích cực (ICU) hoặc phòng mổ. Mặc dù các thành phần điều trị tương tự như đối với bệnh nhân ổn định dưới đây, nhưng các bước được thực hiện đồng thời và khẩn cấp để việc hút sạch tử cung có thể diễn ra nhanh nhất có thể.

  (Xem “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”, phần ‘Đánh giá và xử trí tức thời’.)

  (Xem “Xử trí ban đầu xuất huyết mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, phần ‘Hồi sức và truyền máu’.)

• Bệnh nhân ổn định
  • Truyền dịch tĩnh mạch – Tình trạng giảm thể tích tuần hoàn có thể xảy ra, đặc biệt ở những người xuất huyết kéo dài và/hoặc có bằng chứng của hội chứng nhiễm khuẩn huyết, do đó cần hồi sức dịch nhanh chóng. Không có một phương pháp duy nhất nào cho việc lựa chọn loại dịch hoặc thể tích truyền; việc điều trị được tùy chỉnh theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. (Xem ‘Bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch’ ở dưới và “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”, phần ‘Truyền dịch tĩnh mạch (3 giờ đầu)’.)
  • Kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng – Liệu pháp kháng sinh kịp thời là cần thiết trong điều trị sảy thai nhiễm trùng nhưng không thay thế cho phẫu thuật kiểm soát nguồn nhiễm trùng. Đối với hầu hết bệnh nhân sảy thai nhiễm trùng chưa rõ tác nhân gây bệnh, chúng tôi đề xuất điều trị theo kinh nghiệm với piperacillin-tazobactam 4,5 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, các phác đồ thay thế là hợp lý và được lựa chọn dựa trên tiền sử dị ứng của bệnh nhân, sự sẵn có của thuốc và chi phí. Phổ kháng sinh có thể được điều chỉnh sau khi có kết quả nuôi cấy. (Xem ‘Các phác đồ thường dùng’ ở dưới.)
  • Hút sạch tử cung bằng phẫu thuật – Bệnh nhân nhiễm trùng có triệu chứng lâm sàng, ngay cả những người không đáp ứng tiêu chuẩn của hội chứng nhiễm khuẩn huyết, đều cần được hút sạch tử cung khẩn cấp. Các tác giả sử dụng hướng dẫn siêu âm trong quá trình thực hiện để đảm bảo loại bỏ toàn bộ mô nhiễm trùng và giảm nguy cơ thủng tử cung (nguy cơ này tăng cao hơn trong bối cảnh nhiễm trùng). Việc theo dõi chờ đợi hoặc điều trị nội khoa đối với các mô sót tử cung thường không được khuyến cáo vì tính chất đe dọa tính mạng của sảy thai nhiễm trùng. (Xem ‘Hút sạch tử cung’ ở dưới.)
  • Chăm sóc hậu phẫu – Sau khi hút tử cung, tiếp tục duy trì kháng sinh và dịch truyền tĩnh mạch. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân liên tục và đánh giá lại mỗi giờ để xem có cải thiện hay không (sơ đồ 2). (Xem ‘Chăm sóc hậu phẫu’ ở dưới.)
  • Cải thiện thỏa đáng – Những bệnh nhân cải thiện sẽ được chuyển sang phác đồ chăm sóc hậu phẫu thông thường (sơ đồ 2). Liệu pháp kháng sinh được điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy và đáp ứng lâm sàng. Bệnh nhân có cải thiện lâm sàng thỏa đáng sau đó sẽ được chuyển sang kháng sinh đường uống. (Xem ‘Bệnh nhân cải thiện’ ở dưới.)
  • Cải thiện không thỏa đáng hoặc diễn tiến xấu – Những bệnh nhân không cải thiện thỏa đáng và/hoặc tiến triển thành hội chứng nhiễm khuẩn huyết, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), có bằng chứng suy tạng, viêm phúc mạc hoặc áp xe vùng chậu sẽ được chỉ định mở bụng thăm dò và có thể phải cắt tử cung (sơ đồ 2). (Xem ‘Bệnh nhân không cải thiện hoặc diễn tiến xấu’ ở dưới.)
  • Mở bụng và/hoặc cắt tử cung – Các tình huống lâm sàng cần chỉ định mở bụng bao gồm nghi ngờ nhiễm trùng/áp xe lan rộng, tổn thương mạch máu nghiêm trọng (mạch tử cung hoặc mạch vùng chậu) và xuất huyết ồ ạt do đờ tử cung hoặc rối loạn đông máu. Cắt tử cung được thực hiện như một thủ thuật cứu mạng trong trường hợp xuất huyết và/hoặc nhiễm trùng nặng. (Xem ‘Mở bụng thăm dò và cắt tử cung’ ở dưới.)