Hai ngày sau khi nhập viện để điều trị viêm phổi, một cụ bà 78 tuổi được chỉ định chụp CT bụng (S9768)

Hai ngày sau khi nhập viện để điều trị viêm phổi, một cụ bà 78 tuổi được chỉ định chụp CT bụng. Bệnh nhân cho biết cảm thấy khỏe hơn, không bị đau bụng, nôn hay tiêu chảy. Khi xem xét báo cáo CT và rà soát hồ sơ sức khỏe điện tử của bệnh nhân, bác sĩ nhận thấy lẽ ra bệnh nhân phải được chụp CT ngực và không có chỉ định chụp CT bụng. Bác sĩ đã thông báo sai sót này cho bệnh nhân và báo cáo sự cố lên hệ thống báo cáo sự cố của bệnh viện. Kể từ khi bệnh viện mở cửa cách đây 1 năm, ban quản lý đã nhận được nhiều báo cáo về việc các bác sĩ vô tình bỏ sót thông tin lâm sàng quan trọng trong hồ sơ bệnh nhân, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân nội trú xấu đi do bỏ sót những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn, kết quả xét nghiệm bị cấp nhầm cho bệnh nhân, và bệnh nhân vô tình nhận sai liều thuốc. Một công ty bảo hiểm gần đây cũng cáo buộc bệnh viện lập hóa đơn cho các dịch vụ chưa từng được thực hiện. Một phân tích nguyên nhân gốc rễ (root cause analysis) nhiều khả năng sẽ tiết lộ điều nào sau đây là nguồn gốc chung của các sai sót xảy ra tại bệnh viện?