Một phụ nữ 37 tuổi, gravida 3, para 2, ở tuần thai thứ 37, được chỉ định mổ lấy thai chủ động (S9774)

Một phụ nữ 37 tuổi, gravida 3, para 2, ở tuần thai thứ 37, được chỉ định mổ lấy thai chủ động. Đêm trước khi phẫu thuật, bệnh nhân thông báo với bác sĩ nội trú trực rằng cô muốn thực hiện thắt ống dẫn trứng sau sinh. Bác sĩ nội trú đã lấy cam kết đồng ý cho thủ thuật và ghi chú yêu cầu của bệnh nhân vào bệnh án điện tử. Sáng hôm sau, bác sĩ nội trú ca đêm, người đã làm việc tại bệnh viện suốt 22 giờ, quên cập nhật thông tin này cho bác sĩ nội trú sản khoa trực ca ngày. Điều dưỡng phòng mổ, người mới bắt đầu làm việc tại bệnh viện gần đây, đã không xem lại ghi chú bổ sung trong bệnh án của bệnh nhân trước khi tiến hành thủ thuật. Ca mổ lấy thai được thực hiện bởi bác sĩ nội trú sản khoa cùng với bác sĩ điều trị chính mà không có biến chứng, nhưng thủ thuật thắt ống dẫn trứng sau sinh đã không được thực hiện. Nguyên nhân nào sau đây là nguyên nhân có khả năng nhất gây ra sai sót này?