Một phụ nữ 68 tuổi nhập viện vì khó thở tăng dần trong 1 tuần (S10371)

Một phụ nữ 68 tuổi nhập viện vì khó thở tăng dần trong 1 tuần. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đang điều trị bằng lisinopril. Nghe phổi có tiếng ran ở cả hai đáy phổi. Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim sung huyết cấp. Khi bác sĩ điều trị chỉ định furosemide đường tĩnh mạch, hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trên máy tính hiển thị thông báo rằng việc kết hợp furosemide với lisinopril có thể dẫn đến hạ huyết áp đáng kể và suy giảm chức năng thận. Thông báo cũng khuyến nghị điều chỉnh liều và theo dõi thường xuyên hơn các dấu hiệu sinh tồn và điện giải khi bệnh nhân dùng cả hai loại thuốc. Bác sĩ không tuân theo khuyến nghị và bỏ qua thông báo vì cho rằng đây là một trong nhiều cảnh báo không quan trọng mà ông thường gặp trong công việc. Hai ngày sau khi nhập viện, bệnh nhân bị chóng mặt, hạ huyết áp nghiêm trọng và đau ngực. Bệnh nhân được chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực tim mạch và được chẩn đoán nhồi máu cơ tim loại 2 thứ phát sau hạ huyết áp. Người ta xác định rằng đã xảy ra sai sót y khoa và các cuộc phỏng vấn nhân sự được thực hiện như một phần của phân tích nguyên nhân gốc rễ. Các cuộc phỏng vấn này cho thấy bác sĩ điều trị phải chăm sóc nhiều ca bệnh phức tạp trong ca trực của mình, ông có mức độ gắn kết cao với bệnh nhân và cảm thấy rất thành tựu với công việc của mình. Biểu đồ xương cá (fishbone diagram) có khả năng nhất sẽ tiết lộ điều nào sau đây là nguyên nhân gốc rễ của sai sót xảy ra trong tình huống này?