Một bệnh nhân nữ 73 tuổi nhập viện để điều trị suy tim mới chẩn đoán (S10524)

Một bệnh nhân nữ 73 tuổi nhập viện để điều trị suy tim mới chẩn đoán. Vào ngày thứ 3 của đợt điều trị, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng buồn nôn, nhìn mờ và nhịp tim 45 lần/phút. Khi rà soát lại các thuốc đang sử dụng, phát hiện bệnh nhân đã vô tình bị dùng liều digoxin gấp đôi do sai sót trong quá trình ghi chép khi chuyển từ khoa cấp cứu sang khoa nội trú. Sau khi ổn định tình trạng bệnh nhân, hội đồng an toàn người bệnh của bệnh viện đã triệu tập một cuộc họp đa chuyên khoa để đánh giá nguyên nhân gây ra sai sót này. Trong phiên họp đầu tiên, họ cố gắng phân loại các yếu tố tiềm tàng góp phần gây ra sự cố. Nhóm này sẽ sử dụng công cụ nào sau đây?