Định nghĩa và dịch tễ
Thai ngoài tử cung là thai kỳ mà sự làm tổ không xảy ra trong buồng tử cung. Thai có thể nằm ở vòi trứng (95-97%), đoạn kẽ hay đoạn góc (2-4%), buồng trứng (0.5%), cổ tử cung (0.1%), hoặc ổ bụng (0.03%).
Tỉ lệ ở Vương quốc Anh và Hoa Kỳ là khoảng 20/1000 thai kỳ. Thai ngoài tử cung chiếm 10% tỉ lệ mẹ tử vong liên quan thai kỳ (nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trong nửa đầu thai kỳ).
Yếu tố nguy cơ bao gồm: tiền căn bệnh vùng chậu (quan trọng nhất là do Chlamydia trachomatis), tiền căn thai ngoài tử cung, tiền căn phẫu thuật ở tai vòi, tiền căn hiếm muộn, và đang đặt dụng cụ tử cung. Tuy nhiên, >50% trường hợp không có yếu tố nguy cơ.
Nguyên nhân chính gây thai ngoài tử cung là viêm vòi trứng cấp: các nếp gấp trong vòi trứng bị dính vĩnh viễn cho phép các tinh trùng nhỏ đi qua, trong khi đó trứng đã thụ tinh (phôi dâu) bị mắc kẹt trong những túi tạo thành do sự dính. Ngừa thai thất bại, sự thay đổi hormone, tiền sử phá thai cũng có thể góp phần tăng nguy cơ thai ngoài tử cung.
Triệu chứng lâm sàng
Thông thường chẩn đoán được đưa ra trước khi có triệu chứng nhờ xét nghiệm huyết thanh sớm và siêu âm ngả âm đạo.
Đau bụng, trễ kinh, xuất huyết âm đạo bất thường (thường là xuất huyết lượng ít) là những triệu chứng chính.
Thai ngoài tử cung vỡ gây đau vai ở 10%–20% trường hợp do kích thích cơ hoành vì xuất huyết ổ bụng. Ngất xỉu cũng có thể xảy ra do đau dữ dội, đột ngột. Các triệu chứng khác có thể có chóng mặt, kích thích đại tiện.
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất ở những phụ nữ thai ngoài tử cung có triệu chứng là phản ứng thành bụng. Một nửa trường hợp sẽ sờ được phần phụ. Xuất huyết nội nhiều sẽ gây mạch nhanh và hạ huyết áp.
Chẩn đoán
Cần hỏi kỹ bệnh sử và khám lâm sàng. Triệu chứng cơ năng và thực thể càng nặng thì khai thác bệnh sử và khám phải càng kỹ.
Phải làm xét nghiệm định lượng nồng độ β-hCG nhiều lần. Trong thai kỳ bình thường, nồng độ β-hCG tăng gấp đôi trong 48 giờ ở giai đoạn sớm của thai.
Siêu âm ngả âm đạo có thể nhìn thấy túi thai khi nồng độ β-hCG 1,500–2,000 mIU/mL (khoảng 5 tuần kể từ ngày kinh chót); khi nồng độ β-hCG 26,000 mIU/mL thì phải thấy túi thai qua siêu âm bụng.
Chọc dò túi cùng có thể thực hiện ở phòng khám hay phòng cấp cứu để xác định nhanh chóng sự hiện diện máu tự do trong ổ bụng. Xét nghiệm dương tính khi chọc hút ra máu không đông. Hiện nay thủ thuật này ít được thực hiện trong thực hành lâm sàng.
Nạo lòng tử cung (hay sinh thiết) có thể loại trừ thai ngoài tử cung với bằng chứng mô học của sự thụ thai. Tuy nhiên, thủ thuật này có thể làm hư thai trong tử cung, bệnh nhân cần được tư vấn nguy cơ này, và thủ thuật này nên thực hiện khi khả năng thai sống trong tử cung thấp hoặc thai không mong muốn.
Nội soi ổ bụng có thể chỉ định trong một số trường hợp để chẩn đoán và điều trị.
Điều trị
Nhờ khả năng chẩn đoán ngày càng sớm, mục tiêu điều trị đã chuyển từ giảm tỉ lệ tử vong sang giảm bệnh suất và bảo tồn khả năng sinh sản. Khi chẩn đoán đã được xác định, hiếm khi chỉ theo dõi mà không làm gì. Nếu không điều trị, 1/2 trường hợp thai ngoài tử cung sẽ tự sẩy qua vòi trứng.
Điều trị nội khoa
Methotrexate (MTX) (50 mg/m2 tiêm bắp) là phương pháp điều trị hiệu quả ở một số bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn điều trị. Bảng bên dưới là điều kiện và chống chỉ định của điều trị methotrexate.
| Điều kiện | Chống chỉ định |
|---|---|
| Tuyệt đối – Huyết động học ổn định, không có tình trạng đang chảy máu, không có phản ứng thành bụng – Bệnh nhân còn mong con – Vô cảm toàn thân có nhiều nguy cơ – Bệnh nhân có thể quay lại tái khám | Tuyệt đối – Cho con bú – Suy giảm miễn dịch – Nghiện rượu và các bệnh gan mạn tính khác – Loạn tạo máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, hoặc thiếu máu nặng – Nhạy cảm với methotrexate – Bệnh phổi hoạt động – Loét sinh dục – Suy gan, suy thận – β-hCG >15,000 mIU/mL |
| Tương đối – Khối thai ngoài chưa vỡ kích thước <3.5 cm – Chưa có hoạt động tim thai – Nồng độ β-hCG huyết thanh không quá 6,000-15,000 mIU/mL | Tương đối – Túi thai >3.5 cm – Có hoạt động tim thai |
Thời điểm tiêm MTX được gọi là ngày 1. Nồng độ β-hCG trong máu vẫn có thể tiếp tục tăng vài ngày sau đó. Điều trị được xem là đáp ứng khi nồng độ β-hCG giảm ≥15% từ ngày 4 đến ngày 7. Sau đó, cần theo dõi nồng độ β-hCG mỗi tuần một lần.
Hầu hết các trường hợp được điều trị thành công với một liều MTX, tuy nhiên hơn 25% trường hợp cần hai hay nhiều liều MTX nếu nồng độ β-hCG tiếp tục tăng hoặc bình nguyên. Bệnh nhân có túi thai >3.5 cm, nồng độ β-hCG ban đầu >15,000 mIU/mL hoặc có hoạt động tim thai thường có nguy cơ “thất bại” điều trị MTX cao hơn, cần được điều trị ngoại khoa.
Tác dụng phụ của MTX thường nhẹ, bao gồm buồn nôn, nôn, đầy hơi, và tăng men gan thoáng qua.
Đau bụng tăng lên gặp ở hơn 75% trường hợp do khối thai sẩy trong vòi trứng hoặc khối máu to lên gây kích thích thanh mạc. Có thể thực hiện siêu âm để loại trừ xuất huyết nội lượng lớn. Dù kết quả âm tính thì tất cả bệnh nhân điều trị MTX nên được theo dõi kỹ trong quá trình điều trị do nguy cơ vỡ và xuất huyết.
Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật triệt để (cắt vòi trứng) là điều trị chọn lựa cho bệnh nhân có huyết động học không ổn định.
Phẫu thuật bảo tồn có thể xem xét ở bệnh nhân có huyết động học ổn định:
- Phẫu thuật nội soi xẻ dọc vòi trứng. Tiêm vasopressin trước khi xẻ dọc vòi trứng có thể giảm chảy máu đáng kể. Cần phải theo dõi nồng độ β-hCG máu cho đến khi không định lượng được trong phẫu thuật bảo tồn vì 5%-10% bệnh nhân có nguy cơ thai ngoài tử cung tồn tại và cần điều trị bổ túc bằng MTX.
- Cắt vòi trứng bán phần bao gồm cắt phần vòi trứng bị tổn thương và được chỉ định khi vòi trứng bị tổn thương rộng và tiếp tục chảy máu sau khi xẻ vòi trứng. Phương pháp này không nên áp dụng nếu không có kế hoạch thông nối lại vòi trứng.
Chỉ định duy nhất của cắt buồng trứng là ổn định nội môi.
Ví trí thai cụ thể
Thai đoạn kẽ (đoạn sừng):
- Thai làm tổ ở vị trí vòi trứng đi vào tử cung.
- Bệnh thường nặng, do bệnh nhân thường có triệu chứng trễ, khó chẩn đoán và thường gây xuất huyết nhiều khi vỡ.
- Thường cẩn phải mổ hở cắt bỏ đoạn kẽ hay cắt tử cung.
- Tỉ lệ tử vong là 2%.
Thai ở buồng trứng:
- Trên lâm sàng thường chẩn đoán lầm với vỡ nang hoàng thể.
- Thường xuất huyết nhiều.
Thai ở cổ tử cung:
- Hầu hết xuất hiện sau khi mới nạo lòng tử cung.
- Có thể đáp ứng điều trị MTX, nhưng đối với những trường hợp diễn tiến lâu hơn thì cần cắt bỏ tử cung.
Thai trong ổ bụng:
- Hầu hết thứ phát sau khi thai ngoài sẩy qua vòi trứng làm tổ vào trong ổ bụng.
- Cần mổ hở để lấy khối thai ra. Nhau thai có thể buộc và để lại tại chỗ vì mạch máu nuôi nhau thường xuất phát từ mạch máu đường tiêu hoá và khó lấy.