Bệnh Thận Mạn


  • TNBTM1

    Bệnh nhân nữ 72 tuổi đến khám vì mệt mỏi, giảm sức sống, và ăn không ngon miệng. Tiền căn đái tháo đường type 2 25 năm, ung thư vú 10 năm trước đã được phẫu thuật đoạn nhũ và xạ trị, bệnh mạch vành đã phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tăng huyết áp, tăng lipid máu, và gout.

    Thuốc đang dùng gồm atenolol 50 mg 1 lần/ngày, lisinopril 40 mg 1 lần/ngày, NPH insulin 30 đơn vị 2 lần/ngày, simvastatin 20 mg 1 lần/ngày, allopurinol 150 mg 1 lần/ngày.

    Khám lâm sàng:

    • Bệnh nhân tỉnh. Da niêm nhạt.
    • Nhịp tim 48 lần/phút, huyết áp 132/78 mmHg, chiều cao 174cm, cân nặng 88 kg.
    • Phù hai chi dưới.
    • Các cơ quan khác bình thường.

    Kết quả xét nghiệm:

    • Hemoglobin 9.8 g/dL.
    • Creatinine huyết thanh 2.2 mg/dL.
    • Natri 140 mEq/L.
    • Bicarbonate 17 mEq/L.
    • Clo 113 mEq/L.
    • Kali 5.4 mEq/L.
    • Acid uric 11 mg/dL.
    • Hemoglobin A1c 7.6%
    • Tỷ lệ albumin:creatinine niệu 1800 mg/g.

    Nên làm gì cho bệnh nhân này?

    A. Đổi atenolol thành metoprolol
     Chính xác! 

    Bệnh nhân có độ lọc cầu thận tính theo MDRD là 22 mL/phút/1.72m2. Bệnh thận mạn tiến triển (giai đoạn 3 và 4) làm giảm khả năng thải các thuốc bài tiết qua thận. Atenolol bài tiết qua thận nên có thể tích tụ đến nồng độ gây tác dụng bất lợi như nhịp chậm (trên bệnh nhân này là 48 lần/phút). Metoprolol được chuyển hóa qua gan nên ít tác dụng phụ hơn đối với bệnh nhân bệnh thận mạn.

    B. Tăng liều lisinopril lên 80mg 1 lần/ngày
     Chưa chính xác! 

    Nhóm thuốc ức chế hệ renin-angiotensin làm chậm diễn tiến bệnh thận mạn và bệnh thận đái tháo đường. Tuy nhiên, lợi ích của thuốc là tương đối hạn chế trên bệnh nhân bệnh thận mạn tiến triển (progressive CKD), khi đó có thể xuất hiện tác dụng bất lợi như giảm độ lọc cậu thận và tăng kali máu. Bệnh nhân này có tăng kali máu. Không chọn đáp án B và C.

    C. Thêm losortan 100mg 1 lần/ngày
     Chưa chính xác! 

    Nhóm thuốc ức chế hệ renin-angiotensin làm chậm diễn tiến bệnh thận mạn và bệnh thận đái tháo đường. Tuy nhiên, lợi ích của thuốc là tương đối hạn chế trên bệnh nhân bệnh thận mạn tiến triển (progressive CKD), khi đó có thể xuất hiện tác dụng bất lợi như giảm độ lọc cậu thận và tăng kali máu. Bệnh nhân này có tăng kali máu. Không chọn đáp án B và C.

    D. Tăng liều allopurinol lên 600mg 1 lần/ngày
     Chưa chính xác! 

    Allopurinol không giúp giải quyết vấn đề hiện tại của bệnh nhân.

    E. Thêm metformin 1000 mg 2 lần/ngày
     Chưa chính xác! 

    Theo KDIGO, nên cá thể hóa mục tiêu HbA1c. Đối với bệnh nhân lớn tuổi, bệnh thận mạn giai đoạn 4 thì có thể chấp nhận mức HbA1c này của bà.

    Hiện tại bà mệt mỏi, ăn uống không ngon miệng và đang dùng insulin, nếu thêm thuốc uống có thể gây hạ đường huyết. Hơn nữa, KDIGO khuyến cáo hầu hết bệnh nhân bệnh thận mạn kèm đái tháo đường có độ lọc cầu thận ≥30 mL/phút/1.72m2 sẽ hưởng lợi từ SGLT2i và metformin. Nên ngưng metformin khi độ lọc cầu thận <30. Đối với bệnh nhân đã khởi động SGLT2i khi độ lọc cầu thận ≥30 và đang giảm dần xuống <30 thì có thể tiếp tục dùng SGLT2i đến khi cần liệu pháp thay thế thận.

Chọn case: