Bệnh nhân nam 79 tuổi, sống ở viện dưỡng lão, biểu hiện sốt, lú lẫn, ho đàm, khó thở. Tiền căn đái tháo đường, tăng huyết áp, và sa sút trí tuệ. Thuốc đang dùng gồm insulin, metoprolol và aspirin. Ông dị ứng với trứng, thuốc sulfonamide, và ức chế men chuyển.
Tại cấp cứu ông được chẩn đoán viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (health care associated pneumonia) thùy dưới phổi trái. Ngay khi nhập viện, ông được dùng linezolid, meropenem, và levofloxacin. Lâm sàng cải thiện và ông chuẩn bị xuất viện vào ngày thứ 5.
Kết quả cấy đàm và máu trả về Klebsiella pneumoniae, kháng với ampicillin và cefazolin nhưng nhạy với ceftriaxone, piperacillin/tazobactam, meropenem, ciprofloxacin, và trimethoprim/sulfamethoxazole.
Xử trí về kháng sinh trong toa xuất viện nào dưới đây là phù hợp?
A. Xuất viện với kháng sinh giống kháng sinh đường tĩnh mạch đã dùng vì kháng sinh đó đã giúp cải thiện lâm sàng
Chưa chính xác!
Xuất viện với toa meropenem hoặc piperacillin/tazobactam sẽ phù hợp nếu bệnh nhân có nhiễm khuẩn hỗn hợp (mixed infection) như trong viêm phổi hít. Tìm đáp án đúng để được giải thích chi tiết.
B. Xuất viện với trimethoprim/sulfamethoxazole uống
Chưa chính xác!
Lựa chọn trimethoprim/sulfamethoxazole không phù hợp vì bệnh nhân dị ứng với sulfa. Tìm đáp án đúng để được giải thích chi tiết.
C. Xuất viện với amoxicillin uống
Chưa chính xác!
Kết quả vi sinh là Klebsiella kháng ampicillin và cefazolin nên lựa chọn này không phù hợp. Tìm đáp án đúng để được giải thích chi tiết.
D. Xuất viện với ciprofloxacin uống
Chính xác!
Bệnh nhân viêm phổi liên quan chăm sóc y tế và đã được dùng kháng sinh phổ rộng để phủ cả MRSA và gram âm kháng thuốc như Pseudomonas aeruginosa. Lâm sàng cải thiện và kết quả kháng sinh đồ kháng ít và còn nhạy với nhiều kháng sinh. Hơn nữa, viêm phổi không gây biến chứng hoại tử hay tràn mủ màng phổi, và ông ta cũng không nôn hay tiêu chảy. Do đó, không có lý do gì để không chọn kháng sinh đường uống kết thúc điều trị.
Tình huống này nhấn mạnh vào xuống thang kháng sinh, nghĩa là bệnh nhân được khởi đầu bằng kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng (để tránh điều trị “chưa tới tay”) sau đó chuyển sang kháng sinh phổ hẹp hơn, và từ dùng nhiều thuốc sang còn ít thuốc.
Nếu tiếp tục duy trì tất các kháng sinh kinh nghiệm đã điều trị thì bệnh nhân có nguy cơ tương tác thuốc (drug-drug interaction, DDI) và nhiễm Clostridium difficile. Ngoài ra, tiếp tục duy trì tất cả là không chính đáng vì kết quả vi sinh đã phân lập được tác nhân và kháng sinh đồ.
Xuống thang là một ví dụ của quản lý kháng sinh. Quản lý kháng sinh là nổ lực phối hợp của cả cộng đồng nhằm tối ưu kết cục lâm sàng mà vẫn giảm tối thiểu độc tính, giá thành, và tình trạng kháng thuốc.
Xem các đáp án khác để được giải thích vì sao không chọn.
E. Xuất viện với piperracillin/tazobactam tĩnh mạch
Chưa chính xác!
Xuất viện với toa meropenem hoặc piperacillin/tazobactam sẽ phù hợp nếu bệnh nhân có nhiễm khuẩn hỗn hợp (mixed infection) như trong viêm phổi hít. Tìm đáp án đúng để được giải thích chi tiết.