TMMML11 – hocykhoquadi

Bệnh nhân nữ 70 tuổi tiền căn tăng huyết áp đang điều trị với lợi tiểu thiazid. Nay cô nhập viện vì đột ngột đau ngực như xé, lan ra sau lưng, kèm khó thở và đổ mồ hôi.

Huyết áp 210/94 mmHg. Nghe phổi thấy rale ẩm hai đáy phổi. Nghe tim có âm thổi cường độ 2/6 nghĩ là âm thổi của hở van động mạch chủ.

Nồng độ peptid lợi niệu natri BNP đo được là 550 pg/mL (bình thường <100). ECG ghi nhận thay đổi ST-T không đặc hiệu. X-quang ngực thấy hình ảnh trung thất giãn rộng.

Xử trí ban đầu nào dưới đây là phù hợp nhất cho bệnh nhân này?

A. Furosemid đường tĩnh mạch kèm thêm liều nạp digoxin đường tĩnh mạch

Chưa chính xác!

Tìm đáp án đúng để được giải thích cụ thể.

B. Can thiệp mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention, PCI) lựa chọn nong tạo hình và/hoặc đặt stent

Chưa chính xác!

Tìm đáp án đúng để được giải thích cụ thể.

C. Cấy máu và khởi động ngay vancomycin và gentamicin, sau đó đề nghị siêu âm tim

Chưa chính xác!

Viêm nội tâm mạc cũng có thể gây hở van động mạch chủ, nhưng triệu chứng của bệnh nhân này đột ngột, và trung thất giãn rộng ít gặp trong viêm nội tâm mạc.

D. Dùng chẹn beta đường tĩnh mạch để kiểm soát nhịp tim, nitroprusside đường tĩnh mạch để kiểm soát huyết áp, đề nghị siêu âm tim qua thực quản, và hội chẩn cấp cứu ngoại lồng ngực

Chính xác!

Bệnh cảnh lâm sàng này hướng nhiều nhất đến chẩn đoán bóc tách động mạch chủ.

Nếu bóc tách đoạn gần thì thường biểu hiện hở van động mạch chủ, tăng huyết áp, và cũng có thể có biểu hiện của thiếu máu cơ tim nếu bóc tách ảnh hưởng đến động mạch vành. Bóc tách đoạn xa có thể gây tắc các động mạch lớn khác và bệnh nhân sẽ biểu hiện triệu chứng thần kinh, thiếu máu ruột, hay giảm chức năng thận.

Điều trị đầu tay trong cấp cứu bóc tách động mạch chủ là chẹn beta tiêm tĩnh mạch điều chỉnh nhịp tim. Sau khi nhịp tim về khoảng 60 lần/phút, nitroprusside thường được dùng để điều chỉnh huyết áp tâm thu về dưới 120 mmHg. Nếu một bệnh nhân đang nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ thì kháng đông là chống chỉ định do làm tăng nguy cơ vỡ, xuất huyết ồ ạt, và nguy hiểm đến tính mạng.

Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim qua thực quản, MRI hoặc CT mạch máu. Đối với bóc tách đoạn gần (type A) thì thường cần phẫu thuật khẩn. Những bệnh nhân type B thì do không ảnh hưởng đến quai động mạch chủ nên có thể điều trị nội khoa nếu chưa có biến chứng.

E. Dùng heparin đường tĩnh mạch, sau đó đề nghị chụp CT động mạch phổi

Chưa chính xác!

Bệnh nhân không có yếu tố nào trong tiêu chuẩn Wells nên không nghĩ đến thuyên tắc phổi. Ngoài ra, tình trạng hiện tại của bệnh nhân là chống chỉ định của dùng kháng đông. Tìm câu trả lời chính xác để được giải thích cụ thể.