TMVT14 – hocykhoquadi

Bệnh nhân nữ 52 tuổi đến tái khám theo dõi sa van hai lá. Bệnh nhân hiện không triệu chứng, đi bộ thể dục mỗi ngày mà không thấy quá khó thở. Lần tái khám trước, cô thấy hồi hộp đánh trống ngực và thỉnh thoảng đau ngực nhưng không ảnh hưởng gì đến hoạt động, bác sĩ đã kê cho cô metoprolol 25mg 2 lần/ngày. Các triệu chứng được kiểm soát tốt.

Khám lâm sàng:

Sinh hiệu bình thường với huyết áp 126/72 mmHg.
Phổi trong.
Không tĩnh mạch cổ nổi.
Nghe tim có tiếng click giữa thì tâm thu, theo sau là âm thổi tâm thu cường độ 3/6 lan đến nách.

Cận lâm sàng:

Siêu âm tim ghi nhận giảm chức năng thất trái với phân suất tống máu EF hạ từ 65% xuống 50%. Thất trái giãn với đường kính thất trái cuối thì tâm thu tăng từ 35 lên 45 mm (bình thường là 28±7).
Siêu âm tim qua thực quản xác định sa van hai lá và giãn thất trái, ngoài ra cũng thấy bằng chứng của hở hai lá nặng.

Xử trí tiếp theo nào là phù hợp nhất để quản lý bất thường van tim của bệnh nhân này?

A. Khởi động lisinopril 10 mg mỗi ngày

Chưa chính xác!

Thuốc ức chế men chuyển, chẹn beta, và digoxin chưa được chứng mình giúp thay đổi diễn tiến tự nhiên của hở van hai lá.

B. Khởi động digoxin 0.125 mg mỗi ngày

Chưa chính xác!

Thuốc ức chế men chuyển, chẹn beta, và digoxin chưa được chứng minh giúp thay đổi diễn tiến tự nhiên của hở van hai lá.

C. Chủ động phòng ngừa viêm nội tâm mạc bằng kháng sinh trước khi thực hiện thủ thuật nha khoa, và tiếp tục theo dõi

Chưa chính xác!

Không có khuyến cáo điều trị phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên những bệnh nhân chưa thay van cơ học.

D. Chuyển đến chuyên khoa phẫu thuật van hai lá

Chính xác!

Quản lý các tổn thương van gây quá tải dịch thất trái (như hở van hai lá và hở van động mạch chủ) là một thách thức. Nếu trì hoãn phẫu thuật sửa van, đến khi bệnh nhân biểu hiện suy tim thì phẫu thuật có thể không giúp cải thiện chức năng thất trái nữa và còn tăng tử vong. Đây là điểm khác biệt so với hẹp van động mạch chủ, bệnh nhân hẹp van động mạch chủ sẽ hồi phục sau phẫu thuật dù trước đó đã biểu hiện suy tim rõ rồi.

Có nhiều tiêu chuẩn để quyết định phẫu thuật hở van, chỉ cần nhớ rằng phẫu thuật được khuyến cáo khi có bằng chứng của tâm thất giãn, phân suất tống máu giảm, và trước khi bệnh nhân có triệu chứng suy tim.

Hầu hết bệnh nhân sa van hai lá sẽ ổn định trong nhiều năm, nhưng một số sẽ diễn tiến thành hở van hai lá. Ở các nước phát triển thì hở van hai lá do sa van hai lá thường gặp hơn do hậu thấp (trong khi ở các nước đang phát triển thì đa số nguyên nhân của bệnh van hai lá là do hậu thấp).

Cũng cần chú ý đến thuật ngữ “hở van hai lá chức năng”. Hở van hai lá chức năng là khi tâm thất trái giãn (do bất kỳ nguyên nhân nào) làm cơ nhú kéo các lá van hở ra trong thì tâm thu. Hiện chưa có bằng chứng cho thấy phẫu thuật thay van giúp cải thiện hở van hai lá chức năng.

E. Chuyển đến chuyên khoa cấy máy khử rung tim (implantable cardioverter defibrillator)

Chưa chính xác!

Cấy máy khử rung tim được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy tim phân độ NYHA II hoặc III dù đã điều trị nội khoa tối ưu và ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái <35%.