Toan hóa ống thận gần (type II) không có vấn đề trong bài xuất H+ nên pH nước tiểu thấp, pH của bệnh nhân >5.3 nên không nghĩ nguyên nhân này. Toan hóa ống thận gần là do rối loạn tái hấp thu HCO3- ở ống thận gần. Bệnh nhân có thể kèm theo rối loạn tái hấp thu nhất khác như amino acid, glucose, phospho, hay urate; và khi suy toàn bộ chức năng tái hấp thu của ống thận gần này được gọi là hội chứng Fanconi.

Bệnh cảnh của tình huống này điển hình cho toan hóa ống thận xa. Bệnh nhân có toan chuyển hóa, pH nước tiểu >5.3, hạ kali máu do mất qua đường thận kèm sỏi calci phosphat (calcium phosphate nephrolithiasis) và nhiễm calci thận (nephrocalcinosis).

Nguyên nhân của toan hóa ống thận xa bao gồm di truyền, mắc phải và vô căn; trong đó mắc phải có thể là do bệnh tự miển (trên bệnh nhân này là hội chứng Sjogren), thuốc, bệnh hồng cầu hình liềm, cường cận giáp, xơ gan, bệnh thận tắc nghẽn hay ghép thận.

Nếu không điều trị, tình trạng hạ kali máu và toan chuyển hóa không tăng anion gap ngày càng nặng.

Sỏi thận đơn thuần không giải thích được hạ kali máu trên bệnh nhân này.

Toan hóa ống thận type IV liên quan đến thiếu hụt aldosteron hoặc ống thận không đáp ứng với aldosteron.

Trong đó, hội chứng giảm aldosterone do giảm renin là một nguyên nhân thường gặp. Tuy nhiên bệnh nhân sẽ có toan chuyển hóa anion-gap bình thường và tăng kali máu và bệnh cảnh thường gặp nhất là đái tháo đường, do đó không nghĩ đến chẩn đoán này.

Còn nhóm nguyên nhân ống thận không đáp ứng với aldosteron gặp ở bệnh thận mạn. Bệnh nhân sẽ không đáp ứng với liệu pháp thay thế aldosteron.