TNBTM4 – hocykhoquadi

Bạn là bác sĩ bệnh viện tuyến dưới và khám một bệnh nhân nam 48 tuổi nghi ngờ bệnh thận mạn. Tiền căn tăng huyết áp, thoái hóa khớp và gout. Hiện tại anh không có gì than phiền gì. Thuốc đang dùng gồm lisinopril 40 mg mỗi ngày, hydrochlorothiazide 25 mg mỗi ngày, allopurinol 300 mg mỗi ngày và acetaminophen mỗi khi đau khớp. Anh không hút thuốc nhưng uống 1 xị rượu (250ml) mỗi ngày.

Khám lâm sàng, huyết áp 146/86 mmHg, mạch 76 lần/phút, gallop T4 nhẹ, phù ngoại vi nhẹ. Không âm thổi ở bụng.

Tổng phân tích nước tiểu ghi nhận protein niệu 1+, soi cặn lắng bình thường. Creatinine huyết thanh là 2.2 mg/dL và GFR ước đoán theo MDRD là 42 mL/phút/1.73m2.

Yếu tố quan trọng nhất giúp ngăn ngừa tiến triển của bệnh thận trên bệnh nhân này là gì?

A. Ngưng uống rượu

Chưa chính xác!

Sử dụng etanol lượng vừa không phải là một yếu tố nguy cơ bệnh thận hay tim mạch và không cần phải điều chỉnh trừ khi bạn tin là bệnh nhân đang uống rượu nhiều hơn mức bệnh nhân khai.

B. Ngưng dùng acetaminophen

Chưa chính xác!

Acetaminophen ở liều thông thường an toàn để kiểm soát đau và chắc chắn là được ưu tiên hơn NSAID.

C. Thêm thuốc chẹn kênh calci để kiểm soát huyết áp

Chính xác!

Bệnh nhân này có độ lọc cầu thận (GFR) ước đoán là 42 mL/phút/1.73m2, phân loại giai đoạn III (GFR ước đoán 30–60 mL/phút/1.73m2). Cần xem lại hồ sơ bệnh án hoặc chuyển đến chuyên khoa thận để đánh giá lại chẩn đoán bệnh thận mạn trên bệnh nhân này. Tuy nhiên, ở cấp độ chăm sóc ban đầu, ngay lúc này, điều quan trọng là làm chậm tiến triển bệnh thận, tránh các yếu tố làm giảm độ lọc cầu thận cấp tính, và giảm nguy cơ xuất hiện biến chứng.

Năm 2014, JNC 8 khuyến cáo mục tiêu huyết áp cho tất cả bệnh nhân (dưới 65 tuổi) là tâm thu <140 mmHg và tâm trương <90 mmHg. Một số nhóm bác sĩ thận học khuyến cáo mục tiêu huyết áp là <130/80 mmHg đối với bệnh nhân có protein niệu hoặc vi niệu để giảm tiến triển bệnh thận. Huyết áp của bệnh nhân này chưa đạt mục tiêu và đang sử dụng thiazide và ức chế men chuyển liều tối đa, nên bổ sung thêm thuốc chẹn kênh canxi là phù hợp.

Các vấn đề khác cần lưu ý bao gồm: tránh yếu tố độc thận (NSAID, thuốc cản quang), hạn chế lượng protein nhập hằng ngày, và quản lý yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu.

Nếu bệnh nhân tiến triển đến giai đoạn IV (GFR ước đoán 15-30 mL/phút/1.73m2) thì cần chuyển đến chuyên khoa thận để chuẩn bị điều trị thay thế thận.

D. Chụp CT động mạch thận để loại trừ hẹp động mạch thận

Chưa chính xác!

Bệnh nhân không có âm thổi vùng bụng và chức năng thận không giảm nhanh dù đã điều trị với thuốc ức chế men chuyển nên không nghĩ bệnh nhân có hẹp động mạch thận. Ngoài ra, các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy trong hẹp động mạch thận thì điều trị nội khoa không thua kém gì so với đặt stent.

E. Đổi lisinopril sang losartan

Chưa chính xác!

Có thể dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin (như losartan) để thay thế cho thuốc ức chế men chuyển nếu bệnh nhân có tác dụng phụ là ho, tuy nhiên thuốc chẹn thụ thể không đem lại lợi ích gì hơn so với thuốc ức chế men chuyển trong ngăn ngừa tiến triển bệnh thận mạn (nghĩa là ngang nhau). Điều quan trọng nhất là kiểm soát huyết áp chặt chẽ hơn.