hocykhoquadi

Trang Chủ

Tình huống lâm sàng

TNRLDG6

Bệnh nhân nam 50 tuổi tiền căn đái tháo đường và nghiện rượu được đưa đến phòng cấp cứu khi người dân phát hiện anh ta nằm trên đường gần quán rượu.

Khám lâm sàng:

  • Bệnh nhân mất ý thức.
  • Huyết áp 110/70 mmHg, mạch 120 lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút, độ bão hoà oxy 95% khí phòng.
  • Miệng khô.
  • Phổi nghe rale ở vùng nách và ngực trên bên phải.
  • Tim đều.
  • Bụng hơi cứng nhưng âm ruột rõ.
  • Không phù.
  • Không dấu thần kinh khu trú.

Kết quả xét nghiệm như sau:

  • Natri: 122 mEq/L
  • Kali: 3.5 mEq/L
  • Clo: 100 mEq/L
  • Bicarbonate: 5 mEq/L
  • BUN: 40 mg/dL
  • Creatinine: 1.8 mg/dL
  • Glucose: 800 mg/dL
  • Áp lực thẩm thấu (osmolality) huyết thanh: tăng
  • Ketone huyết thanh: âm tính

Nguyên nhân nghĩ đến nhiều nhất gây hạ natri máu trên bệnh nhân này là gì?

A. Hội chứng tiết ADH không thích hợp ở bệnh nhân sảng rượu
 Chưa chính xác! 

SIADH có thể gây hạ natri máu nhưng áp lực thẩm thấu máu sẽ giảm chứ không tăng.

B. Chứng uống nhiều nguyên phát
 Chưa chính xác! 

Chứng uống nhiều có thể gây hạ natri máu nhưng áp lực thẩm thấu máu sẽ giảm chứ không tăng.

C. Cơn suy thượng thận cấp trên nền nhiễm khuẩn huyết
 Chưa chính xác! 

Suy thượng thận có thể gây hạ natri máu nhưng áp lực thẩm thấu máu sẽ giảm chứ không tăng.

D. Hạ natri máu do tăng đường huyết
 Chính xác! 

Công thức tính áp lực thẩm thấu nhau sau: Áp lực thẩm thấu = 2[Na] + [glucose]/18 + [BUN]/2.8.

Bệnh nhân này có tình trạng tăng áp lực thẩm thấu (hyperosmolar hyperglycemic state, HHS) do đái tháo đường type 2 không kiểm soát tốt và vừa mới uống nhiều rượu. Đường huyết tăng cao sẽ kéo nước từ nội bào ra ngoài dẫn đến hạ natri máu. Nếu điều trị tăng đường huyết thích hợp sẽ đảo ngược, đưa nước trở về nội bào.

Để dự đoán được nồng độ natri sẽ trở về mức bao nhiêu sau khi đã điều trị tăng đường huyết, ta có quy luật sau:

  • Lấy ngưỡng glucose máu bình thường là 100 mg/dL, khi đó mỗi 100 mg/dL glucose máu tăng thêm thì nồng độ natri máu sẽ giảm đi 2 mEq/L.
  • Ở tình huống này, glucose máu tăng từ 100 lên 800 mg/dL, tức là tăng 700 mg/dL hay nói cách khác là tăng 7 đơn vị, nghĩa là nồng độ natri đã giảm đi 7×2=14 mEq/L.
  • Như vậy, nếu điều trị đưa đường huyết bệnh nhân này trở về bình thường thì natri máu sẽ trở về mức 122+14=136 mEq/L.
E. Giả hạ natri máu
 Chưa chính xác! 

Giả hạ natri máu sẽ có áp lực thẩm thấu máu bình thường.