Bệnh thần kinh do đái tháo đường

• Bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường là thể bệnh đa dây thần kinh phổ biến nhất tại các quốc gia có thu nhập cao.
• Khoảng 50% bệnh nhân đái tháo đường phát triển bệnh lý thần kinh ngoại biên.
• Có tới 90% bệnh nhân đái tháo đường có thể phát triển bệnh lý thần kinh tự chủ.

Tình trạng tăng đường huyết mạn tính gây ra quá trình đường hóa các protein sợi trục, dẫn đến sự phát triển của bệnh lý thần kinh cảm giác-vận động tiến triển; đặc điểm điển hình là gây ảnh hưởng đến nhiều dây thần kinh ngoại biên.

• Thường không có triệu chứng, nhưng có thể dẫn đến sự phát triển của các biến chứng đái tháo đường khác (ví dụ: bàn chân đái tháo đường)
• Các thể bao gồm:
  • Bệnh đa dây thần kinh đối xứng vùng xa trong đái tháo đường
    • Là một bệnh lý thần kinh tiến triển hai bên gây mất cảm giác và/hoặc đau theo kiểu "đi tất, đeo găng"
    • Thể phổ biến nhất của bệnh thần kinh do đái tháo đường (75%)
  • Bệnh đơn dây thần kinh
    • Là một bệnh lý thần kinh khu trú ảnh hưởng đến một dây thần kinh duy nhất (ví dụ: bệnh đơn dây thần kinh sọ, bệnh đa đơn dây thần kinh)
    • Ảnh hưởng đến < 10% bệnh nhân bị bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường
  • Bệnh lý rễ và đám rối thần kinh do đái tháo đường: phổ biến nhất là bệnh lý đám rối thắt lưng cùng do đái tháo đường, biểu hiện bằng đau đùi và yếu cơ gốc chi
  • Bệnh lý thần kinh do điều trị trong đái tháo đường (viêm dây thần kinh do insulin): một bệnh lý sợi thần kinh nhỏ hiếm gặp, khởi phát khi mức đường huyết cải thiện sau một giai đoạn tăng đường huyết mạn tính

Nhiều người mắc bệnh đa dây thần kinh ngoại biên do đái tháo đường không có triệu chứng và bệnh thường chỉ được phát hiện trong quá trình sàng lọc hoặc sau khi các biến chứng đã xuất hiện.

• Triệu chứng cảm giác
  • Đặc điểm thường gặp
    • Mất cảm giác đối xứng vùng xa: kiểu mất cảm giác dạng "đi tất, đeo găng" với xu hướng tiến triển về phía gần
    • Tê
    • Châm chích
    • Loạn cảm (ví dụ: hội chứng bàn chân nóng rát với các triệu chứng tăng nặng về đêm)
  • Đặc điểm ít gặp hơn
    • Đau do kích thích không gây đau (Allodynia)
    • Tăng cảm giác
• Yếu cơ: ví dụ: thất điều, rối loạn thăng bằng
• Khám thần kinh có thể ghi nhận sự mất hoặc giảm:
  • Phản xạ gân gót
  • Cảm giác rung (sử dụng âm thoa)
  • Phân biệt sắc/cùn (ví dụ: cảm giác châm kim)
  • Cảm giác chạm nhẹ (ví dụ: test sợi đơn - monofilament test)
  • Cảm giác bản thể
  • Cảm giác nhiệt

Khoảng 50% bệnh nhân mắc bệnh đa dây thần kinh ngoại biên do đái tháo đường không có triệu chứng.

• Các bệnh lý thần kinh sau đây thường gặp hơn ở bệnh nhân đái tháo đường:
  • Bệnh lý thần kinh do chèn ép (ví dụ: hội chứng ống cổ tay)
  • Bệnh đa dây thần kinh hủy myelin viêm mạn tính
• Xem thêm “Nguyên nhân gây bệnh đa dây thần kinh.”

• Thực hiện các thăm dò chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh để loại trừ các nguyên nhân khác.
• Việc chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thần kinh để thăm dò điện sinh lý chỉ cần thiết đối với:
  • Biểu hiện không điển hình
  • Chưa chắc chắn về chẩn đoán

Bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường là một chẩn đoán loại trừ.

• Xử trí các nguyên nhân căn bản.
  • Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết (xem “Mục tiêu đường huyết trong bệnh đái tháo đường”).
  • Điều trị rối loạn lipid máu và tăng huyết áp, nếu có.
    • Xem “Xử trí tăng cholesterol máu.”
    • Xem “Xử trí tăng huyết áp.”
• Giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc về các biện pháp phòng ngừa biến chứng (ví dụ: các biện pháp phòng ngừa bàn chân đái tháo đường).
• Giảm đau nếu cần thiết (xem “Giảm đau trong bệnh lý dây thần kinh ngoại biên”).
  • Các thuốc lựa chọn hàng đầu bao gồm pregabalin, duloxetine, venlafaxine và amitriptyline.
  • Theo dõi bệnh nhân định kỳ; điều chỉnh thuốc nếu cơn đau vẫn không được kiểm soát thỏa đáng sau 12 tuần sử dụng.
  • Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc triệu chứng kháng trị, cân nhắc chuyển tuyến đến chuyên gia quản lý đau.
• Chuyển chuyên khoa thần kinh trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn.

Kiểm soát đường huyết tốt có thể ngăn ngừa sự khởi phát và tiến triển của bệnh lý thần kinh đái tháo đường, nhưng không thể đảo ngược các tổn thương thần kinh đã hiện hữu.

• Loét bàn chân do đái tháo đường
• Bệnh khớp do bệnh lý thần kinh đái tháo đường (bàn chân Charcot)
• Xem thêm “Bàn chân đái tháo đường.”

Bệnh lý thần kinh đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ chính dẫn đến loét bàn chân do đái tháo đường.

Bệnh lý thần kinh tự chủ do đái tháo đường là một thể của bệnh lý thần kinh do đái tháo đường, đặc trưng bởi tổn thương các sợi thần kinh tự chủ nhỏ; nhiều hệ cơ quan dễ bị ảnh hưởng.

Bệnh thần kinh tự chủ sinh dục - tiết niệu

• Rối loạn chức năng tình dục (ví dụ: rối loạn cương dương)
• Bàng quang thần kinh, ví dụ:
  • Bí tiểu
  • Đi tiểu không hết
  • Căng bàng quang
  • Són tiểu do tràn
  • Tia nước tiểu yếu

Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch

• Giai đoạn sớm: giảm biến thiên nhịp tim
• Giai đoạn muộn:
  • Hạ huyết áp tư thế đứng
  • Nhịp tim nhanh khi nghỉ

Bệnh nhân bị bệnh thần kinh tự chủ tim mạch có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim thầm lặng, loạn nhịp tim và tử vong.

Bệnh thần kinh tự chủ tiêu hóa

• Liệt dạ dày do đái tháo đường
• Thay đổi thói quen đại tiện (ví dụ: tiêu chảy, són phân, táo bón)
• Rối loạn vận động thực quản

Các bệnh lý thần kinh tự chủ khác

• Giảm trương lực đồng tử
• Rối loạn chức năng bài tiết mồ hôi
  • Khô da
  • Không dung nạp nhiệt
  • Vã mồ hôi bất thường (ví dụ: vô hãn, vã mồ hôi khi ăn)
• Mất nhận biết hạ đường huyết

• Thực hiện khai thác tiền sử tập trung dựa trên cơ quan nghi ngờ bị ảnh hưởng.
• Chỉ định các thăm dò chẩn đoán cần thiết để loại trừ các nguyên nhân khác và xác nhận chẩn đoán.
  • Hệ tiết niệu - sinh dục
    • Xét nghiệm động lực học đường tiết niệu: để đánh giá rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh
    • Bộ xét nghiệm hormone sinh dục: ở những bệnh nhân bị suy tuyến sinh dục hoặc rối loạn chức năng tình dục
  • Hệ tim mạch
    • Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tư thế: để đánh giá hạ huyết áp tư thế đứng
    • Điện tâm đồ: để đánh giá nhịp tim nhanh khi nghỉ và giảm biến thiên nhịp tim
  • Hệ tiêu hóa
    • Các xét nghiệm chẩn đoán phân: ở những bệnh nhân bị tiêu chảy
    • Chụp X-quang thực quản có uống thuốc cản quang barium: để đánh giá các rối loạn tăng vận động thực quản
    • Nội soi tiêu hóa trên: để loại trừ tắc nghẽn môn vị và bệnh loét dạ dày tá tràng
    • Nội soi đại tràng: trong trường hợp tiêu chảy hoặc có các dấu hiệu cảnh báo ở bệnh nhân táo bón
    • Xem thêm “Chẩn đoán liệt dạ dày do đái tháo đường.”

• Tối ưu hóa kiểm soát đái tháo đường để đạt được các mục tiêu đường huyết.
• Điều trị rối loạn lipid máu và tăng huyết áp nếu có.
  • Xem “Xử trí tăng cholesterol máu.”
  • Xem “Xử trí tăng huyết áp.”
• Nếu có thể, hãy ngưng các thuốc có thể góp phần gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng.
• Cân nhắc chuyển tuyến chuyên khoa.
• Việc điều trị thay đổi tùy thuộc vào (các) hệ cơ quan bị ảnh hưởng:
  • Triệu chứng sinh dục - tiết niệu: Xem “Điều trị tiểu không tự chủ” và “Rối loạn chức năng tình dục.”
  • Với các triệu chứng của liệt dạ dày do đái tháo đường, xem “Xử trí liệt dạ dày do đái tháo đường.”
  • Xử trí hạ huyết áp tư thế đứng.
    • Xử trí không dùng thuốc đối với hạ huyết áp tư thế đứng và ngất, bao gồm tập thể dục thường xuyên
    • Xử trí dùng thuốc (ví dụ: fludrocortisone, midodrine)
    • Sử dụng các thuốc tác dụng ngắn trước khi đi ngủ cho bệnh nhân bị tăng huyết áp tư thế nằm ngửa

• Giáo dục bệnh nhân về các triệu chứng của bệnh lý thần kinh do đái tháo đường.
• Tối ưu hóa quản lý đái tháo đường để đạt được các mục tiêu đường huyết trong đái tháo đường.
• Khuyến khích cai thuốc lá.
• Bắt đầu dự phòng bệnh tim mạch do xơ vữa.

Sàng lọc bệnh lý thần kinh do đái tháo đường

Thực hiện hàng năm, bắt đầu từ thời điểm chẩn đoán đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 và 5 năm sau chẩn đoán đối với bệnh nhân đái tháo đường type 1 (sớm hơn nếu xuất hiện các triệu chứng).

Sàng lọc bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường

• Khai thác các triệu chứng cơ năng của bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường.
• Đánh giá phản xạ gân gót và thực hiện khám cảm giác tập trung.

Sàng lọc bệnh lý thần kinh tự chủ do đái tháo đường

• Hỏi bệnh nhân xem có gặp phải các tình trạng sau không:
  • Triệu chứng của liệt dạ dày do đái tháo đường
  • Triệu chứng rối loạn cương dương hoặc rối loạn chức năng tình dục ở nữ giới
  • Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát và/hoặc các triệu chứng tiểu không tự chủ
  • Da ngoại vi bị khô và/hoặc nứt nẻ
  • Triệu chứng hạ huyết áp hoặc ngất
• Ghi nhận nhịp tim khi nghỉ: Nhịp tim khi nghỉ > 100 chu kỳ/phút gợi ý bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch.
• Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn khi thay đổi tư thế.
• Đánh giá sự giảm biến thiên nhịp tim bằng cách ghi điện tâm đồ (ECG) khi:
  • Bệnh nhân chuyển từ tư thế ngồi sang đứng
  • Ghi liên tục trong khi bệnh nhân hít thở sâu từ 1–2 phút