Hội chứng nuôi ăn lại

Yếu tố nguy cơ

Các bệnh lý nền

• Suy dinh dưỡng protein-năng lượng
• Rối loạn ăn uống gây suy dinh dưỡng nặng (xem “Mức độ nghiêm trọng của suy dinh dưỡng trong rối loạn ăn uống”)
• Rối loạn sử dụng rượu
• Nuốt khó, rối loạn vận động thực quản
• Kém hấp thu, kém tiêu hóa
• Ung thư
• Biến chứng sau phẫu thuật, sau phẫu thuật giảm cân (bariatric surgery)
• Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)
• Bất thường điện giải trước khi nuôi dưỡng lại
• Chậm phát triển (failure to thrive)
• Ốm nghén nặng

Các yếu tố nguy cơ khác

• Mất an ninh lương thực
• Nhịn ăn kéo dài
• Lạm dụng thuốc nhuận tràng, thuốc lợi tiểu hoặc insulin

Việc tái nuôi dưỡng đột ngột và/hoặc quá mức ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có thể gây ra sự giải phóng insulin ồ ạt → tăng sự dịch chuyển của magie, kali và phosphat (dịch chuyển từ ngoại bào vào nội bào) → ↓ phosphat, ↓ kali, ↓ magie (nồng độ trong huyết thanh)

• Thần kinh: co giật, thất điều, bệnh lý não
• Tim mạch: loạn nhịp tim (ví dụ: nhịp nhanh, xoắn đỉnh, ngừng tim), phù
• Tiêu hóa: khó chịu vùng bụng, đầy hơi sau ăn
• Cơ xương khớp: yếu cơ, tiêu cơ vân
• Xem thêm:
  • “Đặc điểm lâm sàng của giảm phosphat máu”
  • “Đặc điểm lâm sàng của giảm kali máu”
  • “Đặc điểm lâm sàng của giảm magie máu”
  • “Thiếu thiamine”

Các xét nghiệm thường quy

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
• Bảng chuyển hóa toàn diện
• Nồng độ phốt pho
• Nồng độ magiê
• Thăm dò nguyên nhân gây bệnh, ví dụ: chẩn đoán các rối loạn ăn uống

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên sự xuất hiện của ≥ 1 trong các tình trạng sau đây trong vòng 5 ngày kể từ khi bắt đầu lại hoặc tăng cung cấp năng lượng ở bệnh nhân suy dinh dưỡng :

• Hạ phốt pho máu
• Hạ kali máu
• Hạ magiê máu
• Rối loạn chức năng cơ quan do thiếu hụt các điện giải nêu trên và/hoặc thiếu thiamine

Cá thể hóa các biện pháp dự phòng và điều trị cho bệnh nhân thông qua sự phối hợp với chuyên gia dinh dưỡng. Tuân thủ các phác đồ tại cơ sở y tế nếu có.

Tiếp cận

• Trước khi hỗ trợ dinh dưỡng (ví dụ: nuôi ăn, truyền dịch tĩnh mạch chứa dextrose)
  • Xem xét nhập viện để ổn định tình trạng, ví dụ: bù dịch và điện giải.
  • Xem xét bắt đầu truyền thiamine tĩnh mạch để dự phòng bệnh não Wernicke.
• Trong quá trình hỗ trợ dinh dưỡng
  • Sử dụng đường uống hoặc đường tiêu hóa để nuôi ăn và bù điện giải nhiều nhất có thể.
  • Tính toán lượng calo nạp vào khi nuôi dưỡng lại dựa trên tuổi, cân nặng và mức độ nguy cơ của bệnh nhân.
  • Điều trị bất kỳ biểu hiện nào của hội chứng nuôi dưỡng lại có thể xảy ra, ví dụ: bù phosphate, bù kali, bù magie, điều trị thiếu hụt thiamine.
  • Nhận diện và điều trị các biến chứng, ví dụ: quá tải thể tích, loạn nhịp tim, tiêu cơ vân.

Tránh hồi sức dịch tĩnh mạch quá mức ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng nuôi dưỡng lại để ngăn ngừa quá tải thể tích và thoát dịch ra khoang thứ ba.

Theo dõi

• Dấu hiệu sinh tồn
• Theo dõi lượng dịch vào/ra
• Đánh giá tình trạng thể tích
• Cân nặng hàng ngày
• Thay đổi trạng thái tâm thần
• Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: rối loạn điện giải nặng, suy dinh dưỡng nặng):
  • Thực hiện điện tâm đồ (ECG).
  • Xem xét theo dõi huyết động.
  • Đo đường huyết và điện giải huyết thanh mỗi 12 giờ trong 72 giờ đầu.

Tính toán lượng calo nạp vào khi nuôi dưỡng lại

Điều chỉnh mục tiêu calo hàng ngày hiện tại (ví dụ: mục tiêu dinh dưỡng cho chứng chán ăn tâm thần) theo nhu cầu và nguy cơ của từng bệnh nhân.

• Người lớn
  • Bắt đầu với 100–150 g dextrose HOẶC 10–20 kcal/kg trong 24 giờ đầu.
  • Tăng thêm 33% mục tiêu hàng ngày mỗi 1–2 ngày.
• Trẻ em và trẻ sơ sinh (từ 28 ngày tuổi đến 18 tuổi)
  • Mục tiêu bắt đầu lượng calo nạp vào ở mức 40–50% mục tiêu calo hàng ngày.
  • Bắt đầu truyền dextrose với tốc độ 4–6 mg/kg/phút.
  • Tăng dần 1–2 mg/kg/phút mỗi ngày dựa trên mức đường huyết, tối đa là 14–18 mg/kg/phút.

Lưu ý tính cả lượng calo từ dextrose truyền tĩnh mạch duy trì và các thuốc pha trong dung dịch dextrose vào tổng lượng calo nạp vào hàng ngày.

Xử trí rối loạn điện giải

• Bù điện giải huyết thanh khi cần thiết.
• Trì hoãn việc tăng lượng calo cho đến khi các rối loạn điện giải được điều chỉnh.
• Nếu điện giải không dễ dàng điều chỉnh hoặc nồng độ giảm đáng kể:
  • Giảm 50% lượng calo.
  • Xem xét ngừng hỗ trợ dinh dưỡng nếu tình trạng rối loạn điện giải đe dọa tính mạng.
• Nếu điện giải duy trì ổn định khi truyền dextrose trong vài ngày, cân nhắc tăng dần lượng calo trở lại.

Hạ phosphat máu là chỉ số sinh hóa chính của hội chứng nuôi dưỡng lại.

Hỗ trợ dinh dưỡng khác

• Tiếp tục truyền thiamine tĩnh mạch trong ít nhất 5–7 ngày ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng hoặc yếu tố nguy cơ thiếu hụt thiamine, có sự tham vấn của chuyên gia dinh dưỡng.
• Bổ sung vitamin tổng hợp hàng ngày trong 10 ngày.

• Cân nhắc nhập viện trước khi bắt đầu hỗ trợ dinh dưỡng.
• Thực hiện hồi sức dịch nếu cần thiết.
• Chỉ định tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, bảng chuyển hóa toàn diện, đo nồng độ phosphate và magie.
• Theo dõi
  • Dấu hiệu sinh tồn
  • Theo dõi lượng dịch vào/ra
  • Đánh giá tình trạng thể tích
  • Cân nặng hàng ngày
  • Thay đổi trạng thái tâm thần
• Bệnh nhân nguy cơ cao
  • Thực hiện điện tâm đồ.
  • Đo glucose huyết thanh và điện giải đồ mỗi 12 giờ trong vòng 72 giờ.
  • Cân nhắc theo dõi huyết động.
• Bù điện giải khi cần thiết.
  • Bù phosphate
  • Bù kali
  • Bù magie
• Thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán khi cần thiết, ví dụ: chẩn đoán rối loạn ăn uống.
• Cân nhắc truyền thiamine tĩnh mạch trước khi bắt đầu nuôi dưỡng hoặc truyền dịch tĩnh mạch có chứa dextrose.
• Ưu tiên bù điện giải và dinh dưỡng đường uống hoặc đường tiêu hóa.
• Tính toán lượng calo nạp vào khi nuôi dưỡng lại.
• Điều trị các rối loạn điện giải phát sinh và điều chỉnh lượng calo nạp vào cho phù hợp.
• Nhận diện và điều trị các biến chứng, ví dụ: loạn nhịp tim, quá tải thể tích, tiêu cơ vân.