Suy tim cấp

Suy tim cấp là tình trạng khởi phát nhanh hoặc diễn tiến xấu đi của các triệu chứng suy tim, và là nguyên nhân gây nhập viện phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi. Nhiều yếu tố khởi phát có thể gây ra đợt mất bù cấp của suy tim đã hiện hữu, nhưng tình trạng này cũng có thể xảy ra đột ngột ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh trước đó (suy tim mới khởi phát). Chẩn đoán dựa trên các đặc điểm lâm sàng điển hình (ví dụ: khó thở), kết quả xét nghiệm (ví dụ: tăng BNP) và hình ảnh học (ví dụ: phù phổi). Việc xử trí thường gặp nhiều thách thức do các bệnh đồng mắc; hầu hết bệnh nhân cần nhập viện để điều trị bằng thuốc lợi tiểu truyền tĩnh mạch, thuốc giãn mạch, điều chỉnh các thuốc điều trị suy tim mạn, hỗ trợ hô hấp và theo dõi sát.

• Suy tim mất bù cấp: Tình trạng các triệu chứng chuyển biến xấu cấp tính ở một bệnh nhân đã có sẵn suy tim (phổ biến nhất)
• Suy tim mới khởi phát: Các triệu chứng suy tim cấp xuất hiện lần đầu ở một bệnh nhân không có tiền sử suy tim đã biết (∼ 15% các trường hợp)

Nguyên nhân của suy tim cấp
Loại suy tim cấp	Nguyên nhân tiềm ẩn
Suy tim mới khởi phát	Rối loạn chức năng cơ tim cấp Thiếu máu cục bộ cơ tim do hội chứng mạch vành cấp Viêm cơ tim Bệnh cơ tim do thuốc Bệnh cơ tim chu sản Cơn bão giáp Bệnh cơ tim do nhịp nhanh Bệnh cơ tim Takotsubo Bệnh lý van tim mắc phải Hở van hai lá cấp sau hội chứng mạch vành cấp Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn Viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn Các bệnh lý ngoài tim ảnh hưởng đến cung lượng thất trái Thuyên tắc phổi Tràn dịch màng tim gây chèn ép tim cấp Bóc tách động mạch chủ
Suy tim cấp mất bù	Tăng huyết áp không kiểm soát và/hoặc kháng trị (xem “Cấp cứu tăng huyết áp”) Thiếu máu cục bộ cơ tim mới xuất hiện hoặc trầm trọng hơn Loạn nhịp tim (ví dụ: rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh, block tim hoàn toàn) Nhiễm trùng nặng/nhiễm khuẩn huyết (ví dụ: viêm phổi) Thuốc Không tuân thủ điều trị thuốc suy tim Sử dụng thuốc chống viêm không steroid Thuốc có đặc tính giảm sức co bóp cơ tim (ví dụ: thuốc chẹn kênh calci nhóm không dihydropyridine) Bắt đầu dùng hoặc tăng liều thuốc chẹn beta Thiazolidinediones Sử dụng chất kích thích, ví dụ: cocaine, rượu, methamphetamines Thiếu máu Suy thận Quá tải thể tích, ví dụ: do nhập muối/nước không phù hợp hoặc liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch Trong 40–50% trường hợp, không tìm thấy yếu tố khởi phát.

Cần cân nhắc nhiễm COVID-19 là một nguyên nhân tiềm tàng trong cả suy tim mới khởi phát và suy tim cấp mất bù.

• Xem mục “Sinh lý bệnh” trong phần “suy tim”.
• Xem thêm “phù phổi cấp Flash”.

Các đặc điểm lâm sàng của suy tim cấp thường được phân loại dựa trên tình trạng tưới máu và sự hiện diện của sung huyết khi nghỉ ngơi.

Phân loại suy tim cấp
	Không có bằng chứng của sung huyết (∼5% bệnh nhân)	Có bằng chứng của sung huyết (∼95% bệnh nhân)
Tưới máu đầy đủ	Ấm và khô	Ấm và ướt
Giảm tưới máu	Lạnh và khô	Lạnh và ướt

• Sung huyết (phổ biến nhất)
  • Đặc điểm lâm sàng của suy tim trái
    • Khó thở cấp và khó thở khi nằm (tức là nặng hơn khi nằm ngửa)
    • Các dấu hiệu tăng công thở
    • Ho (đôi khi kèm đờm bọt hồng)
    • Rale ẩm/rale nổ thô (và đôi khi có tiếng rít/khò khè) khi nghe phổi
    • Tiếng S3 (tiếng ngựa phi) khi nghe tim
    • Các trường hợp nặng: tím trung ương
  • Đặc điểm lâm sàng của suy tim phải
    • Tĩnh mạch cổ nổi
    • Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ
    • Phù ngoại vi
    • Cổ trướng
  • Phù phổi cấp kịch phát: Thường biểu hiện bằng tăng huyết áp, sung huyết phổi và phù ngoại vi tối thiểu
• Giảm tưới máu
  • Yếu cơ, mệt mỏi, thay đổi trạng thái tâm thần
  • Các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi (ví dụ: da lạnh, ẩm, tím ngoại vi, da vân tím)
  • Xem thêm về “Sốc tim.”
• Huyết áp: có thể thấp, bình thường hoặc cao và cần được biện giải trong mối tương quan với huyết áp cơ bản của bệnh nhân

Sự hiện diện kết hợp của tĩnh mạch cổ nổi, tiếng S3 và rale phổi khiến chẩn đoán suy tim cấp có khả năng rất cao.

Đánh giá các đặc điểm lâm sàng gợi ý giảm tưới máu (ví dụ: hiệu số huyết áp kẹp, chi lạnh, tím ngoại vi, thay đổi trạng thái tâm thần, huyết áp thấp hơn mức cơ bản) để xác định những bệnh nhân bị hoặc có nguy cơ bị sốc tim.

Tiếp cận chẩn đoán

Chẩn đoán suy tim cấp chủ yếu dựa trên lâm sàng.

• Định lượng BNP hoặc NT-proBNP cho tất cả bệnh nhân.
• Chỉ định X-quang ngực và/hoặc siêu âm phổi tại giường để xác nhận và đánh giá tình trạng sung huyết phổi.
• Chỉ định điện tâm đồ và các xét nghiệm cận lâm sàng (ví dụ: troponin, bảng chuyển hóa cơ bản, tổng phân tích tế bào máu) để tìm kiếm các bệnh lý nền (ví dụ: hội chứng mạch vành cấp) và/hoặc chẩn đoán phân biệt.
• Cân nhắc siêu âm tại giường trong suy tim cấp để xác nhận chẩn đoán và định hướng xử trí.
• Hội chẩn chuyên khoa tim mạch để thực hiện siêu âm tim qua thành ngực sớm đối với suy tim cấp mất bù nghi ngờ giảm chức năng tim HOẶC bất kỳ trường hợp suy tim mới xuất hiện lần đầu.
• Tìm kiếm các yếu tố khởi phát tiềm tàng (ví dụ: bỏ thuốc, các thuốc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim, các đặc điểm lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp, nhiễm trùng).

Xét nghiệm cận lâm sàng

BNP hoặc NT-proBNP

• Hữu ích cho việc xác nhận chẩn đoán và tiên lượng
• Cần được biện giải trong bệnh cảnh mức nền của bệnh nhân, tiền sử, khám lâm sàng và các chẩn đoán hình ảnh
• Có thể đo định kỳ để hướng dẫn điều trị

BNP và NT-proBNP trong suy tim cấp
	Ít khả năng suy tim	Có khả năng suy tim
BNP (pg/mL)	< 100	> 400
NT-proBNP (pg/mL)	< 300	Tuổi < 50: > 450 Tuổi 50–75: > 900 Tuổi > 75: > 1800

BNP có giá trị chẩn đoán cao khi kết hợp với khám lâm sàng và hình ảnh học, đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có chẩn đoán không rõ ràng.

Ở một bệnh nhân nhập viện vì khó thở cấp, nồng độ BNP hoặc NT-proBNP thấp khiến chẩn đoán suy tim cấp trở nên rất ít khả năng.

Các xét nghiệm máu bổ sung

• Troponin: để loại trừ hội chứng mạch vành cấp
• BMP: để đánh giá tổn thương thận cấp và/hoặc rối loạn điện giải
• CBC: để đánh giá tình trạng thiếu máu
• Xét nghiệm chức năng gan: để đánh giá bệnh gan sung huyết hoặc viêm gan do thiếu máu cục bộ
• Albumin huyết thanh: để đánh giá các nguyên nhân gây phù ngoại vi khác
• Cân nhắc xét nghiệm chức năng tuyến giáp.

Nồng độ Troponin thường tăng nhẹ và ổn định trong suy tim cấp. Trong hội chứng mạch vành cấp, nồng độ troponin tăng nhanh và sau đó giảm dần.

Điện tâm đồ (ECG)

• Chỉ định: tất cả bệnh nhân để đánh giá hội chứng mạch vành cấp, loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền
• Các dấu hiệu trên ECG trong suy tim cấp rất đa dạng và có thể bao gồm:
  • Thay đổi thiếu máu cục bộ cấp do hội chứng mạch vành cấp (xem “Chẩn đoán nhồi máu cơ tim.”)
  • Rung nhĩ
  • Phì đại thất trái
  • Block nhánh
  • Thay đổi đoạn ST không đặc hiệu
  • Điện thế QRS thấp
  • Kết quả ECG có thể bình thường.

Chẩn đoán hình ảnh ban đầu

Tất cả bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp nên được chụp X-quang ngực và siêu âm tim.

X-quang ngực

• Hình ảnh X-quang ngực trong phù phổi do tim
  • Bóng tim to do tim to và/hoặc tràn dịch màng tim
  • Đường Kerley B (còn gọi là đường vách liên thùy)
  • Mạch máu phổi nổi rõ và phù phế nang quanh rốn phổi (bóng rốn phổi có hình ảnh cánh bướm hoặc “cánh dơi”)
  • Phù kẽ vùng đáy phổi
  • Tràn dịch màng phổi hai bên
  • Hiện tượng tái phân bố tuần hoàn phổi (Cephalization): các mạch phổi ở thùy trên nổi rõ hơn do sung huyết tĩnh mạch
  • Hình ảnh bao quanh phế quản (Peribronchial cuffing)

ABCDE: Alveolar edema (phù phế nang - hình cánh dơi), Kerley B lines (đường Kerley B - phù kẽ), Cardiomegaly (tim to), Dilated prominent pulmonary vessels (giãn mạch phổi), và Effusions (tràn dịch)

Siêu âm tim qua thành ngực (TTE)

• Chỉ định: tất cả bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp (là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên lựa chọn)
• Các dấu hiệu siêu âm tim đặc trưng của suy tim cấp
  • Phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bình thường
  • Rối loạn chức năng tâm trương
  • Giãn nhĩ trái, các bệnh lý van tim
  • Tràn dịch màng tim
  • Rối loạn chức năng tâm thu thất phải, tăng áp lực tâm thu thất phải
• Các dấu hiệu đặc hiệu liên quan đến nguyên nhân bệnh lý
  • Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp: bất thường vận động vùng, đứt cơ nhú, hở van hai lá, vỡ vách liên thất hoặc vỡ thành tự do thất
  • Viêm nội tâm mạc: sùi trên van tim
  • Xem mục “Chẩn đoán” trong “Thuyên tắc phổi.”
  • Xem mục “Chẩn đoán” trong “Bệnh cơ tim Takotsubo.”

Siêu âm tại giường (POCUS) trong suy tim cấp

• Mô tả: siêu âm tại giường vùng phổi, tĩnh mạch chủ dưới và tim
  • Có thể được dùng để đánh giá tình trạng thể tích trước và trong khi điều trị
  • Độ chính xác chẩn đoán cao hơn so với kết hợp X-quang ngực và NT-proBNP
• Kỹ thuật: Xem “Siêu âm tim tập trung.”
• Các dấu hiệu đặc trưng
  • Vùng phổi
    • Tràn dịch màng phổi
    • ≥ 3 đường B ở ≥ 2 vùng phổi hai bên gợi ý phù phổi
  • Siêu âm IVC: đường kính ≥ 2–2.5 cm, giảm độ xẹp của IVC
  • Tim
    • Giảm chức năng tâm thu ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm
    • Khác: tràn dịch màng tim, các đặc điểm gợi ý nguyên nhân bệnh lý (ví dụ: chèn ép tim cấp, giãn thất phải trong thuyên tắc phổi)

Thực hiện đánh giá nhanh bằng siêu âm tim tại giường và các kỹ thuật POCUS khác để nhanh chóng xác định nguyên nhân gây khó thở cấp và/hoặc sốc.

Chẩn đoán hình ảnh nâng cao

Nếu cần thông tin chi tiết hơn về khả năng sống còn và/hoặc tưới máu cơ tim (ví dụ: lập kế hoạch can thiệp, nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim), các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu hơn có thể cần thiết sau khi bệnh nhân đã ổn định. Cả MRI và CT đều yêu cầu bệnh nhân nằm phẳng trong thời gian dài và kém chính xác hơn khi nhịp tim cao.

• Cộng hưởng từ tim (CMR)
  • Có thể cho thấy bằng chứng của xơ hóa, bệnh cơ tim hoặc khiếm khuyết tưới máu
  • Có thể được sử dụng để đánh giá LVEF
• CT tim: đánh giá động mạch vành (ví dụ: trong nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ) và các khiếm khuyết cấu trúc
• Chẩn đoán hình ảnh gắng sức
  • Dùng cho trường hợp nghi ngờ nguyên nhân do thiếu máu cục bộ hoặc bệnh lý van tim
  • Các dấu hiệu có thể bao gồm: bất thường vận động vùng, giảm dòng chảy mạch vành, biến dạng cơ tim, dịch kẽ
• Chụp động mạch vành: để đánh giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Xem thêm “Chẩn đoán phân biệt khó thở.”

• Hội chứng mạch vành cấp
• Viêm phổi
• Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• Đợt cấp hen phế quản
• Phù phổi không do tim (ví dụ: hội chứng suy hô hấp cấp)
• Thuyên tắc phổi
• Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu
• Phơi nhiễm độ cao lớn

Có thể nghe thấy tiếng khò khè trong cả suy tim cấp và bệnh phổi tắc nghẽn (ví dụ: đợt cấp hen phế quản, đợt cấp COPD).

Danh sách các chẩn đoán phân biệt nêu trên không bao hàm toàn bộ tất cả các khả năng.

Xử trí ban đầu

• Thực hiện khảo sát nhanh ABCDE để đánh giá tình trạng ổn định huyết động.
• Xác định và điều trị mọi nguyên nhân cấp tính gây ra suy tim cấp cho tất cả bệnh nhân (ví dụ: cân nhắc can thiệp mạch vành qua da cho bệnh nhân hội chứng vành cấp).

Bệnh nhân ổn định về huyết động

• Biểu hiện lâm sàng
  • Huyết áp tâm thu (SBP) > 90 mmHg và không có dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan đích
  • Có thể xuất hiện tình trạng suy hô hấp.
• Xử trí
  • Tất cả bệnh nhân: Bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose 2.
  • Bệnh nhân không có bằng chứng sung huyết (khô và ấm): Tối ưu hóa điều trị nội khoa đường uống.
  • Bệnh nhân có bằng chứng sung huyết (ướt và ấm)
    • Cung cấp hỗ trợ hô hấp trong suy tim cấp; (ví dụ: điều chỉnh tư thế, thở oxy hỗ trợ) khi cần thiết.
    • Bắt đầu liệu pháp lợi tiểu cho suy tim cấp nếu có tình trạng quá tải thể tích.
    • Cân nhắc sử dụng thuốc giãn mạch cho suy tim cấp, ví dụ: các thuốc nhóm nitrat.
    • Không khuyến cáo sử dụng Morphine.
• Các bước tiếp theo
  • Cải thiện lâm sàng
    • Tối ưu hóa điều trị nội khoa theo hướng dẫn và bắt đầu chăm sóc hỗ trợ (xem “Quản lý trong thời gian nằm viện”).
    • Cân nhắc nhập viện hoặc cho xuất viện đối với bệnh nhân đến khám tại khoa cấp cứu (xem “Hướng xử trí”).
  • Diễn tiến xấu đi: Xem “Bệnh nhân không ổn định về huyết động.”

Để ghi nhớ cách xử trí suy tim cấp mất bù, hãy nhớ cụm từ “LMNOP”: Loop diuretics (Lợi tiểu quai - furosemide), Modify medications (Điều chỉnh thuốc), Nitrates (Nitrat), Oxygen if hypoxic (Oxy nếu có giảm oxy máu), Position (Tư thế - nâng cao nửa thân trên).

Đối với bệnh nhân hội chứng vành cấp biến chứng suy tim cấp, cần hội chẩn chuyên khoa tim mạch để cân nhắc chụp và can thiệp động mạch vành khẩn cấp.

Bệnh nhân không ổn định về huyết động

Khuyến cáo hội chẩn sớm với chuyên gia (ví dụ: hồi sức cấp cứu, tim mạch) và nhập viện.

• Biểu hiện lâm sàng: có thể thay đổi
  • Sốc tim: SBP < 90 mmHg HOẶC có các dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan đích
  • Cấp cứu tăng huyết áp: tăng huyết áp (ví dụ: SBP > 180 mmHg) KÈM THEO phù phổi cấp tiến triển nhanh và suy hô hấp giảm oxy máu
• Xử trí: tùy thuộc vào phân loại suy tim cấp (Xem thêm “Hỗ trợ huyết động trong suy tim cấp” và “Xử trí sốc tim.”)
  • Có bằng chứng sung huyết kèm sốc (ướt và lạnh)
    • Ưu tiên hỗ trợ hô hấp cho suy tim cấp.
    • Cân nhắc hỗ trợ thuốc tăng sức co bóp cơ tim (ví dụ: dobutamine, norepinephrine).
  • Sốc không có bằng chứng sung huyết (khô và lạnh): Cân nhắc thử nghiệm truyền dịch; bổ sung thuốc vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim cho trường hợp sốc kháng với truyền dịch.
  • Cấp cứu tăng huyết áp kèm phù phổi cấp tiến triển nhanh (ướt và ấm)
    • Bắt đầu thông khí áp lực dương không xâm lấn và thuốc giãn mạch cho suy tim cấp.
    • Xác định và điều trị yếu tố khởi phát: ví dụ: tăng huyết áp kiểm soát kém, loạn nhịp tim, hội chứng vành cấp, bệnh lý van tim.
• Các bước tiếp theo
  • Cải thiện lâm sàng: Sau khi ổn định, bắt đầu dùng lợi tiểu cho suy tim cấp, khởi trị hoặc điều chỉnh thuốc điều trị suy tim, và bắt đầu chăm sóc hỗ trợ (xem “Quản lý trong thời gian nằm viện”).
  • Diễn tiến xấu đi: Xem “Điều trị suy tim kháng trị.”

Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng ướt và lạnh có nguy cơ diễn tiến xấu nhanh chóng và cần được theo dõi huyết động chặt chẽ bất kể mức huyết áp là bao nhiêu.

Nếu nghi ngờ rung nhĩ là nguyên nhân gây mất ổn định huyết động hoặc hô hấp, hãy cân nhắc sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức.

Quản lý trong thời gian nằm viện

Chăm sóc hỗ trợ

• Hạn chế dịch không làm giảm tỷ lệ nhập viện hay tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim.
• Hạn chế natri
• Ngưng hoặc tránh sử dụng bất kỳ thuốc nào có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim (ví dụ: NSAIDs, thiazolidinediones)
• Xác định và điều trị các bệnh đồng mắc (ví dụ: rung nhĩ, viêm phổi, COPD) và các yếu tố khởi phát.
• Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• Đối với cổ trướng lượng nhiều, cân nhắc chọc tháo dịch cổ trướng điều trị.

Tối ưu hóa điều trị suy tim mạn tính

• Thận trọng khi sử dụng thuốc chẹn beta cho bệnh nhân chưa từng dùng thuốc này trước đó.
  • Bắt đầu với liều thấp (xem “Điều trị nội khoa suy tim” để biết liều lượng).
  • Chỉ sử dụng sau khi bệnh nhân đã ổn định (tức là khi bệnh nhân ổn định về huyết động, không còn sung huyết đáng kể, liều lợi tiểu đã ổn định, và đã ngưng các thuốc giãn mạch cũng như thuốc tăng sức co bóp cơ tim).
• Tối ưu hóa điều trị nội khoa theo hướng dẫn.
  • Khởi trị hoặc tiếp tục liệu pháp SGLT2i.
  • Bệnh nhân đang dùng liều thuốc chẹn beta ổn định: Tiếp tục duy trì liều đó.
  • Cân nhắc chuyển từ ACEI hoặc ARB sang ARNI nếu huyết áp ổn định.
  • Suy giảm chức năng thận đáng kể: Cân nhắc giảm liều hoặc ngưng các thuốc ức chế hệ RAAS, thuốc đối kháng aldosterone và digoxin.
  • Tụt huyết áp: Cân nhắc ngưng hydralazine/isosorbide dinitrate, thuốc ức chế RAAS và thuốc chẹn beta.
  • Chậm nhịp tim: Cân nhắc giảm liều hoặc ngưng thuốc chẹn beta và digoxin.
• Tối ưu hóa kiểm soát huyết áp (xem “Tăng huyết áp”).

Đối với những bệnh nhân trước đó không dùng thuốc chẹn beta, hãy sử dụng thận trọng và chỉ khi bệnh nhân đã ổn định.

Theo dõi

• Theo dõi cân nặng hàng ngày, lượng dịch vào và ra
• Kiểm tra chức năng thận và điện giải mỗi 12–24 giờ (xem “Liệu pháp lợi tiểu trong suy tim cấp”)
• Cân nhắc đo BNP hoặc NT-proBNP nối tiếp.
• Cân nhắc theo dõi huyết động xâm lấn.
• Siêu âm tại chỗ có thể được sử dụng để theo dõi tình trạng quá tải thể tích.

Điều trị suy tim cấp kháng trị

Cân nhắc các phương án sau nếu tình trạng suy tim cấp vẫn kéo dài mặc dù đã hỗ trợ hô hấp và huyết động tối đa.

• Chẩn đoán phân biệt và bệnh đồng mắc: Xem “Chẩn đoán phân biệt khó thở” và “Chẩn đoán phân biệt phù ngoại vi.”
• Siêu lọc: (ví dụ: lọc máu chu kỳ): được chỉ định trong trường hợp sung huyết không đáp ứng với điều trị nội khoa
• Hỗ trợ tuần hoàn cơ học: được chỉ định trong suy tim cấp kháng trị có khả năng hồi phục
  • Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể là hình thức hỗ trợ cơ học được sử dụng rộng rãi nhất trong suy tim cấp.
  • Bóng đối xung động mạch chủ và thiết bị hỗ trợ thất trái có thể hữu ích trong một số nguyên nhân cụ thể, ví dụ: hở van hai lá.
• Xử trí tràn dịch: Cân nhắc chọc tháo dịch màng phổi hoặc chọc tháo dịch màng tim điều trị khi cần thiết.

Việc quản lý tùy thuộc vào phân loại của suy tim cấp. Xem “Quản lý sốc tim” để biết chi tiết về mục tiêu điều trị và theo dõi.

Suy tim cấp thể khô và lạnh

• Đánh giá đáp ứng với dịch: cân nhắc thực hiện thử nghiệm truyền dịch liều nhỏ sau đó đánh giá lại tình trạng thể tích.
  • Nếu có đáp ứng với dịch: Cân nhắc lặp lại thử nghiệm truyền dịch.
  • Nếu có dấu hiệu quá tải thể tích: Tránh truyền dịch và tối ưu hóa hỗ trợ hô hấp cho suy tim cấp.
• Nếu sốc không đáp ứng với dịch: Bắt đầu sử dụng thuốc vận mạch (ưu tiên norepinephrine ).
• Nếu tình trạng giảm tưới máu vẫn tồn tại mặc dù đã truyền dịch và dùng thuốc vận mạch: Bổ sung hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim (ví dụ: dobutamine ).

Suy tim cấp thể ướt và lạnh

• Bắt đầu với hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim (ví dụ: dobutamine , dopamine , HOẶC milrinone).
• Nếu sốc không đáp ứng với thuốc tăng co bóp cơ tim: Bổ sung một thuốc vận mạch (ưu tiên norepinephrine ).

Tránh sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim ở bệnh nhân có tắc nghẽn đường thoát thất trái (ví dụ: bệnh cơ tim phì đại, hẹp van động mạch chủ).

Nền tảng của hỗ trợ hô hấp trong suy tim cấp là liệu pháp oxy và thông khí áp lực dương, thông thường bắt đầu với phương pháp ít xâm lấn nhất và tăng dần mức độ khi cần thiết.

Các biện pháp ban đầu

• Tư thế: Đảm bảo bệnh nhân nằm ngồi (tư thế Fowler).
• Oxy hỗ trợ: được chỉ định cho những bệnh nhân có SpO₂ < 90% hoặc PaO₂ < 60 mm Hg (xem “Liệu pháp oxy”).

Suy hô hấp

• Oxy dòng cao qua canula mũi: Cân nhắc cho bệnh nhân có SpO₂ < 90% không đáp ứng với các hệ thống cung cấp oxy cơ bản.
• Thông khí áp lực dương không xâm lấn: cho bệnh nhân bị suy hô hấp mặc dù đã được thở oxy hỗ trợ
  • CPAP được ưu tiên hơn BiPAP.
  • Tránh dùng cho bệnh nhân suy thất phải đơn độc , hạ huyết áp nặng
• Thông khí cơ học xâm lấn
  • Chỉ định
    • Suy hô hấp giảm oxy máu không đáp ứng với NIPPV
    • Giảm oxy máu trơ (PaO₂ < 60 mm Hg)
    • Tăng CO2 máu (PaCO₂ > 50 mm Hg)
    • Toan máu (pH < 7.35)
  • Việc đặt nội khí quản và thông khí cơ học ở bệnh nhân suy tim cấp có thể gặp nhiều khó khăn.
  • Xem “Các chỉ định nguy cơ cao đối với thông khí cơ học” và “Rối loạn huyết động ở bệnh nhân thông khí cơ học.”

EPAP và/hoặc PEEP nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có rối loạn huyết động.

Xem thêm “Điều trị dược lý cho suy tim mạn.”

Liệu pháp lợi tiểu trong suy tim cấp

Tất cả bệnh nhân ổn định về huyết động có bằng chứng ứ huyết (tình trạng "ướt và ấm") đều cần điều trị bằng thuốc lợi tiểu.

Điều trị ban đầu

• Sử dụng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch nếu có thể.
• Bệnh nhân chưa từng dùng thuốc lợi tiểu: dùng furosemide HOẶC bumetanide truyền tĩnh mạch (IV).
• Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc lợi tiểu: dùng liều tĩnh mạch (tiêm bolus hoặc truyền liên tục) gấp 1–2,5 lần liều uống thông thường của bệnh nhân.

Điều trị tiếp nối

• Điều chỉnh thuốc lợi tiểu quai
  • Đánh giá hiệu quả của thuốc lợi tiểu (ví dụ: lượng nước tiểu, nồng độ natri niệu, các triệu chứng ứ huyết) mỗi 6 giờ.
  • Lượng nước tiểu < 100 mL/giờ hoặc natri niệu < 50 mEq/L: Cân nhắc gấp đôi liều lợi tiểu.
  • Lượng nước tiểu > 100–150 mL/giờ hoặc natri niệu ≥ 50 mEq/L
    • Bệnh nhân vẫn còn tình trạng ứ huyết (ví dụ: phù phổi cấp): Tiếp tục dùng thuốc lợi tiểu theo lịch với liều hiện tại.
    • Bệnh nhân không còn ứ huyết: Cân nhắc giảm tần suất dùng thuốc hoặc chuyển sang thuốc lợi tiểu đường uống.
• Ứ huyết kháng trị: Hội chẩn bác sĩ tim mạch và cân nhắc phối hợp một trong các thuốc sau.
  • Một loại thuốc lợi tiểu thiazide, ví dụ: metolazone, hydrochlorothiazide (sử dụng off-label), chlorothiazide
  • Acetazolamide
  • Thuốc giãn mạch trong suy tim cấp
  • Truyền dopamine liều thấp
• Chuyển sang thuốc lợi tiểu đường uống
  • Khi bệnh nhân đã đạt trạng thái đẳng thể tích và hồi phục mức cơ năng nền
  • Liều uống của furosemide gấp đôi liều tiêm tĩnh mạch.
  • Liều uống và liều tĩnh mạch của bumetanide là tương đương.

Sử dụng thuốc lợi tiểu một cách thận trọng, thường xuyên đánh giá tình trạng thể tích, điện giải và nồng độ creatinine để tránh lợi tiểu quá mức, vì điều này có thể dẫn đến hạ huyết áp, rối loạn điện giải và/hoặc suy giảm chức năng thận.

Theo dõi

• Theo dõi và bù các điện giải huyết thanh (ví dụ: kali, magie, natri) mỗi 12–24 giờ.
• Theo dõi chức năng thận (nồng độ creatinine) ít nhất một lần mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân ổn định.
• Cân nhắc theo dõi điện tim liên tục.

Nồng độ creatinine tăng không phải là chống chỉ định của liệu pháp lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim cấp, vì chức năng thận thường cải thiện khi lợi tiểu hiệu quả trong hội chứng tim thận.

Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i)

• Chỉ định: bệnh nhân ổn định về huyết động có mức lọc cầu thận (GFR) ước tính ≥ 20 mL/min/m², không phân biệt phân suất tống máu thất trái (LVEF)
• Thuốc: dapagliflozin, empagliflozin
• Lưu ý: Đánh giá lại liều lợi tiểu khi bắt đầu dùng SGLT2i.

Việc khởi trị sớm liệu pháp SGLT2i ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp giúp giảm các biến cố tim mạch chính và giảm ứ huyết, đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện.

Liệu pháp giãn mạch trong suy tim cấp

• Chỉ định
  • Suy tim cấp do cấp cứu tăng huyết áp (xem “Điều trị cơn tăng huyết áp”)
  • Phù phổi cấp diễn tiến nhanh
  • Phối hợp với thuốc lợi tiểu để giảm nhẹ triệu chứng khó thở
• Các lựa chọn điều trị
  • Nitroglycerin truyền tĩnh mạch
  • Sodium nitroprusside
• Thận trọng
  • Không sử dụng thuốc giãn mạch nếu huyết áp tâm thu (SBP) < 90 mm Hg.
  • Liều dùng cần được chuẩn chỉnh cẩn thận để tránh tụt huyết áp quá mức.
  • Thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân hẹp van hai lá hoặc hẹp van động mạch chủ.

Đối với bệnh nhân suy tim cấp tăng huyết áp kèm phù phổi cấp tại khoa cấp cứu hoặc trong môi trường tiền bệnh viện, cân nhắc dùng một liều nitroglycerin ngậm dưới lưỡi (ví dụ: nitroglycerin 0.4 mg ngậm dưới lưỡi một lần) trong khi thiết lập đường truyền tĩnh mạch và chuẩn bị truyền thuốc.

Tránh sử dụng thuốc giãn mạch ở bệnh nhân suy tim cấp có kèm hạ huyết áp.

Hạ natri máu

• Hạn chế dịch
• Thuốc lợi tiểu, nếu có dấu hiệu quá tải dịch
• Cân nhắc sử dụng thuốc đối vận vasopressin (ví dụ: conivaptan, tolvaptan) sau khi hội chẩn với chuyên gia.
• Xem thêm mục “Hạ natri máu.”

Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh (RVR)

Xem mục “Rung nhĩ kèm suy tim.”

Hội chứng tim thận

Hội chứng tim thận gây ra tổn thương thận cấp trước thận kèm theo tăng thể tích. Việc quản lý rất phức tạp, cần sự phối hợp sớm của chuyên khoa thận, hạn chế dịch và sử dụng thuốc lợi tiểu (xem mục “Hỗ trợ huyết động ở bệnh nhân tổn thương thận cấp (AKI)”).

• Bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) giảm có thể cần liều khởi đầu thuốc lợi tiểu cao hơn.
• Có thể cần thực hiện siêu lọc.

Bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp thường được xử trí ban đầu tại khoa cấp cứu; hầu hết các trường hợp đều cần nhập viện điều trị tiếp theo.

Tiêu chuẩn nhập viện

Cân nhắc cho nhập viện đối với những bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:

• Suy tim mới khởi phát: để tiếp tục đánh giá và điều trị
• Suy tim cấp mất bù kèm theo:
  • Suy hô hấp nặng: ví dụ, khó thở và/hoặc thở nhanh khi nghỉ
  • Sung huyết nặng: ví dụ, phù chi dưới rõ rệt, cổ trướng, hoặc phù vùng tầng sinh môn/bìu
  • Các dấu hiệu giảm cung lượng tim: ví dụ, thay đổi trạng thái tâm thần, suy giảm chức năng thận, hạ huyết áp
  • Rối loạn nhịp tim có ảnh hưởng đến huyết động
  • Hội chứng mạch vành cấp
  • Các bệnh đồng mắc cần điều trị: ví dụ, rối loạn điện giải kéo dài
  • Tăng cân > 2,25 kg (> 5 lbs)

Cân nhắc nhập khoa hồi sức tích cực đối với những bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến xấu cao, và/hoặc bệnh nhân có huyết động không ổn định và/hoặc suy hô hấp cần hỗ trợ tích cực.

Xuất viện từ khoa cấp cứu

Có thể cân nhắc cho xuất viện đối với một số bệnh nhân đã biết bị suy tim mạn, những người đã trở về trạng thái sức khỏe cơ bản sau khi được xử trí ban đầu.

• Tối ưu hóa điều trị nội khoa cho suy tim mạn.
• Đảm bảo theo dõi ngoại trú chặt chẽ (thường trong vòng 1 tuần).
• Hướng dẫn bệnh nhân về việc tuân thủ dùng thuốc, hạn chế muối, tự theo dõi và nhận biết các triệu chứng (xem phần “Biện pháp chung” trong “Điều trị suy tim”).