Thai kỳ

Số lần mang thai, số lần sinh và thời gian mang thai

• Số lần mang thai: tổng số lần một phụ nữ mang thai, không phân biệt kết quả thai kỳ
  • Chưa từng mang thai: không có tiền sử mang thai
  • Mang thai lần đầu: tiền sử mang thai một lần
  • Mang thai nhiều lần: tiền sử mang thai từ hai lần trở lên
• Số lần sinh: số lần mang thai kéo dài trên 20 tuần tuổi thai và kết thúc bằng việc sinh ra một trẻ có cân nặng > 500 g
  • Chưa từng sinh: không có tiền sử về một thai kỳ hoàn tất đạt trên 20 tuần tuổi thai hoặc kết thúc với cân nặng khi sinh > 500 g
  • Sinh con lần đầu: tiền sử có một thai kỳ hoàn tất đạt trên 20 tuần tuổi thai hoặc kết thúc với cân nặng khi sinh > 500 g
  • Sinh con nhiều lần: tiền sử có nhiều hơn một thai kỳ đạt trên 20 tuần tuổi thai hoặc kết thúc với cân nặng khi sinh > 500 g
• Tuổi thai
  • Được tính bằng số tuần thai hoàn thành và số ngày lẻ (0–6) của tuần thai hiện tại
  • Tuổi thai theo kỳ kinh cuối: tuổi thai ước tính (tính theo tuần và ngày) được tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng
  • Tuổi thai theo ngày thụ thai: tuổi của thai nhi (tính theo tuần và ngày) được tính từ ngày thụ thai (thụ tinh)
• Thời gian mang thai
  • Thời gian mang thai bình thường: 40 tuần (280 ngày)
  • Thai gần đủ tháng: thai kỳ từ 41 0/7 đến 41 6/7 tuần tuổi thai
  • Thai quá ngày: thai kỳ kéo dài ≥ 42 0/7 tuần tuổi thai
• Tuổi thai lúc sinh
  • Sinh ở ngưỡng sống: trẻ sinh ra sống trong khoảng từ 20–25 tuần tuổi thai
  • Sinh non: trẻ sinh ra sống trước khi hoàn thành 37 tuần tuổi thai (< 37 0/7 tuần tuổi thai)
  • Sinh quá ngày: trẻ sinh ra sống sau khi hoàn thành 42 tuần tuổi thai (≥ 42 0/7 tuần tuổi thai)
• Tam cá nguyệt của thai kỳ
  • Tam cá nguyệt thứ nhất (tuần 1–13)
  • Tam cá nguyệt thứ hai (tuần 14–27)
  • Tam cá nguyệt thứ ba (tuần 28–40)

Hệ thống ghi chép

Tổng quan về các hệ thống ghi chép sản khoa
Hệ thống ghi chép	Mô tả	Ví dụ
TPAL	Hệ thống ghi chép sản khoa bao gồm: sinh đủ tháng (T), sinh non (P), sảy thai/phá thai (A), và con hiện sống (L)	Một phụ nữ báo cáo có 5 lần mang thai, trong đó có 2 lần sảy thai vào tuần thứ 11 và 14 của thai kỳ, 1 lần phá thai bằng thuốc, 1 lần sinh ở tuần thứ 39 với cân nặng thai nhi 3100 g, và 1 lần sinh ở tuần thứ 29 với cân nặng thai nhi 2100 g nhưng tử vong ngay sau sinh, sẽ được ghi nhận là: T1, P1, A3, L1.
GTPAL	Một bản mở rộng của hệ thống ghi chép TPAL, có bổ sung thêm số lần mang thai (G)	Một phụ nữ báo cáo có 5 lần mang thai, trong đó có 2 lần sảy thai vào tuần thứ 11 và 14 của thai kỳ, 1 lần phá thai bằng thuốc, 1 lần sinh ở tuần thứ 39 với cân nặng thai nhi 3100 g, và 1 lần sinh ở tuần thứ 29 với cân nặng thai nhi 2100 g nhưng tử vong ngay sau sinh, sẽ được ghi nhận là: G5, T1, P1, A3, L1.
GP	Hệ thống ghi chép sản khoa bao gồm: số lần mang thai (G) và số lần sinh (P)	Một phụ nữ báo cáo có 4 lần mang thai và 1 lần sinh thai nhi nặng 2100 g ở tuần thứ 32 của thai kỳ sẽ được ghi nhận là: G4, P1.

Dấu hiệu nghi ngờ

• Vô kinh
• Buồn nôn và nôn
• Tăng kích thước và căng đau vú
• Đường line nigra (đường đen): vùng da sẫm màu ở đường giữa bụng
• Tăng sắc tố quầng vú
• Đầy hơi và táo bón
• Tăng cân
• Thèm hoặc sợ một số loại thực phẩm nhất định
• Tăng tần suất đi tiểu
• Mệt mỏi

Dấu hiệu có khả năng

Tổng quan
Dấu hiệu	Đặc điểm lâm sàng	Tuần thai
Dấu hiệu Goodell	Mềm cổ tử cung	4 tuần đầu
Dấu hiệu Hegar	Mềm đoạn dưới tử cung	Từ tuần 6–8
Dấu hiệu Ladin	Mềm vùng giữa tử cung	6 tuần đầu
Dấu hiệu Chadwick	Niêm mạc âm đạo và cổ tử cung có màu xanh tím	Từ tuần 6–8
Giãn mạch và đỏ lòng bàn tay	Các mạch máu nhỏ giãn ra và đỏ lòng bàn tay	4 tuần đầu
Nám da (mặt nạ thai kỳ)	Tăng sắc tố vùng mặt (trán, má, mũi)	16 tuần đầu

Xem thêm “Chăm sóc tiền sản.”

Tiếp cận

• Xác nhận thai nghén bằng cách đo nồng độ human chorionic gonadotropin (hCG) trong nước tiểu và/hoặc huyết thanh.
• Nếu nghi ngờ có thai ngoài tử cung hoặc sảy thai sớm:
  • Siêu âm để xác nhận một thai trong tử cung (IUP) còn sống.
  • Theo dõi bằng siêu âm nối tiếp và/hoặc đo hCG huyết thanh cho đến khi xác nhận được vị trí và sự phát triển của thai nhi.
• Xác định tuổi thai và ngày dự sinh dựa trên ngày đầu của kỳ kinh cuối và/hoặc siêu âm.
• Chuyển tuyến chăm sóc theo dõi tùy thuộc vào nguyện vọng tiếp tục thai kỳ:
  • Chăm sóc tiền sản, nếu muốn tiếp tục thai kỳ
  • Phá thai theo chỉ định, nếu muốn chấm dứt thai kỳ

Việc xác định sớm thai nghén với tuổi thai chính xác là rất quan trọng để theo dõi thai kỳ định kỳ (ví dụ: thời điểm thực hiện các xét nghiệm sàng lọc) và đánh giá các biến chứng thai kỳ tiềm ẩn (ví dụ: xác định chuyển dạ tiền sản và thai quá ngày).

Xét nghiệm thai nghén

Sinh lý hCG

• Các xét nghiệm thai nghén phát hiện sự hiện diện của human chorionic gonadotropin (hCG) trong máu hoặc nước tiểu.
• hCG được sản xuất trong thời kỳ mang thai, chủ yếu bởi tế bào hợp bào nuôi của bánh nhau.
• Vai trò của hCG là:
  • Kích thích hoàng thể tiết progesterone trong 3–6 tuần đầu của thai kỳ để duy trì thai nghén
    • Trước khi mang thai, LH kích thích hoàng thể tiết progesterone.
    • Sau sự chuyển đổi vai trò từ hoàng thể sang nhau thai, nhau thai sẽ đảm nhận việc sản xuất progesterone.
  • Thúc đẩy tăng sinh mạch máu tử cung
  • Duy trì sự ổn định của cơ tử cung, ngăn ngừa các cơn co thắt trước khi chuyển dạ
  • Hỗ trợ dung nạp miễn dịch đối với phôi thai đang phát triển
• Cấu trúc
  • Tiểu đơn vị α: giống nhau ở hCG, FSH, LH và TSH
  • Tiểu đơn vị β
    • Đặc hiệu cho hCG
    • Các xét nghiệm thai nghén thường phát hiện hCG thông qua các kháng thể kháng tiểu đơn vị β.

Các loại xét nghiệm thai nghén

Tổng quan về các xét nghiệm hCG trong nước tiểu và huyết thanh
	Xét nghiệm hCG nước tiểu	Xét nghiệm hCG huyết thanh
Mô tả xét nghiệm	Xét nghiệm định tính (độ nhạy thấp hơn so với xét nghiệm định lượng thai kỳ trong huyết thanh)	Có thể là xét nghiệm định lượng (độ nhạy cao) hoặc xét nghiệm định tính
Thời điểm thực hiện	Thường có thể phát hiện được bắt đầu từ ngày dự kiến bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt (khoảng 14 ngày sau khi thụ tinh)	Có thể phát hiện được bắt đầu từ 6–8 ngày sau khi thụ tinh
Chỉ định	Xác định tình trạng thai kỳ ở những cá nhân có dấu hiệu lâm sàng của thai kỳ sớm Đánh giá khả năng dương tính giả của xét nghiệm hCG huyết thanh	Chẩn đoán và quản lý thai kỳ bất thường (ví dụ: nghi ngờ thai ngoài tử cung, sảy thai sớm, hoặc bệnh lý nguyên bào nuôi) Xét nghiệm di truyền trước sinh Không thể lấy mẫu nước tiểu để xét nghiệm hCG

Phiên giải kết quả

Kết quả mong đợi trong thai kỳ

• nồng độ hCG tăng gấp đôi sau mỗi 1,8–3 ngày trong 6–7 tuần đầu của thai kỳ
• hCG đạt đỉnh vào tuần thứ 8–12 của thai kỳ (giá trị đỉnh ~ 100.000 mIU/mL)
• hCG giảm trong tam cá nguyệt thứ hai
• Nồng độ hCG ổn định trong tam cá nguyệt thứ ba

Kết quả hCG bất thường

Biện luận và thăm dò thêm đối với các kết quả xét nghiệm thai nghén bất thường
		Nguyên nhân	Các bước xử trí tiếp theo
Nồng độ hCG trong huyết thanh thấp		Nguyên nhân từ mẹ Thai ngoài tử cung Mất thai sớm (ví dụ: sảy thai tự nhiên, thai lưu hoặc sảy thai không hoàn toàn) Ước tính sai tuổi thai Nguyên nhân từ thai nhi Trisomy 18 (hội chứng Edwards) Trisomy 13 (hội chứng Patau)	Các thăm dò ban đầu Định lượng hCG nối tiếp Siêu âm tiền sản Xem thêm “Chẩn đoán thai ngoài tử cung.” Nếu nghi ngờ nguyên nhân từ thai nhi, thực hiện xét nghiệm di truyền tiền sản.
Nồng độ hCG trong huyết thanh cao		Nguyên nhân từ mẹ Bệnh lý tế bào nuôi trong thai kỳ (ví dụ: chửa trứng, ung thư biểu mô màng nhau) Đa thai Ước tính sai tuổi thai Nguyên nhân từ thai nhi: Trisomy 21 (hội chứng Down)	Thực hiện siêu âm tiền sản như một thăm dò ban đầu để: Xác định số lượng thai nhi Xác định chính xác tuổi thai Tìm dấu hiệu của bệnh lý tế bào nuôi trong thai kỳ (GTD) Nếu nghi ngờ GTD, cần thực hiện thêm các chẩn đoán hình ảnh khác. Nếu nghi ngờ nguyên nhân từ thai nhi, thực hiện xét nghiệm di truyền tiền sản.
Nghi ngờ dương tính giả (hiếm gặp)		Sự hiện diện của kháng thể heterophilic Tăng hCG sinh lý ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Tiêm hCG Truyền máu từ người hiến tặng đang mang thai Hội chứng hCG gia đình Ác tính không do tế bào nuôi	Các thăm dò ban đầu hCG trong nước tiểu, nếu chưa thực hiện Siêu âm tiền sản Nếu không xác nhận được thai trong tử cung (IUP), các thăm dò tiếp theo tùy thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ. Nghi ngờ kháng thể heterophilic Pha loãng nối tiếp mẫu máu HOẶC sử dụng các phương pháp phòng thí nghiệm để loại bỏ kháng thể heterophilic trước khi xét nghiệm Nghi ngờ mãn kinh: Định lượng LH và FSH Nghi ngờ ác tính Chẩn đoán hình ảnh tại vị trí nghi ngờ là u nguyên phát Định lượng tiểu đơn vị β-hCG tự do
Nghi ngờ âm tính giả		Xét nghiệm quá sớm trong thai kỳ Nước tiểu loãng (đối với xét nghiệm hCG nước tiểu) Hiệu ứng Hook do nồng độ hCG quá cao (ví dụ: trong bệnh lý tế bào nuôi trong thai kỳ)	Xét nghiệm thực hiện quá sớm sau thụ thai: Thực hiện xét nghiệm lại. Nước tiểu loãng: Thực hiện xét nghiệm nước tiểu buổi sáng sớm hoặc xét nghiệm hCG huyết thanh. Nghi ngờ hiệu ứng Hook trên xét nghiệm hCG định tính: Thực hiện xét nghiệm hCG huyết thanh định lượng, hoặc thực hiện xét nghiệm hCG định tính trên mẫu pha loãng.

Xác nhận thai trong tử cung bình thường bằng siêu âm

Để biết thông tin chi tiết về chỉ định và kỹ thuật siêu âm trong thai kỳ, xem “Siêu âm trong thai kỳ” và “Siêu âm tại chỗ (POCUS) trong thai kỳ sớm.”

• Tuần thai 4–5: túi thai thường có thể quan sát được bằng siêu âm đường âm đạo khi nồng độ hCG huyết thanh đạt 1500–3000 mIU/mL
• Tuần thai 5–6: phát hiện túi noãn hoàng
• Tuần thai 6–7: phát hiện cực thai (phôi thai) và hoạt động tim thai bằng siêu âm đường âm đạo
• Tuần thai 7–8: Có thể quan sát thấy các đặc điểm hình thái (ví dụ: cột sống, mầm chi, cấu trúc đầu sớm).
• Tuần thai > 8: phôi/thai nhi cử động
• Tuần thai 10–12: phát hiện nhịp tim thai bằng quét chế độ M (M-mode) hoặc lưu trữ video

Sự hiện diện của một túi thai chứa túi noãn hoàng, thai nhi hoặc phôi thai, có hoặc không có hoạt động tim thai trong tử cung là đủ để xác nhận một thai trong tử cung.

Hệ tim mạch

• ↑ Progesterone → ↓ trương lực mạch máu → ↓ sức cản mạch máu ngoại vi (↓ hậu gánh)
  • ↑ cung lượng tim lên đến 40% (↑ tiền gánh)
  • ↑ thể tích nhát bóp (tăng 10–30%)
  • ↑ nhịp tim (tăng khoảng 12–18 chu kỳ/phút) → ↑ tưới máu tử cung
  • ↓ huyết áp động mạch trung bình
• Tiếng thổi tâm thu sinh lý
• Mỏm tim bị đẩy lên cao.
• ↑ Thể tích huyết tương → ↓ áp suất keo → phù chi dưới
• Giãn tĩnh mạch
• Làm trầm trọng thêm các bệnh lý van tim sẵn có

Tử cung mang thai có thể chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch vùng chậu, từ đó làm giảm lượng máu trở về tim.

Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu sinh lý do tăng cung lượng tim và tăng thể tích huyết tương.

Hệ hô hấp

• ↑ Tiêu thụ oxy (tăng khoảng 20%)
• ↑ Áp lực trong ổ bụng do sự phát triển của tử cung → khó thở (cơ hoành bị đẩy lên trên → ↓ tổng dung tích phổi, thể tích khí cặn, dung tích cặn chức năng và thể tích dự trữ thở ra)
• Progesterone kích thích các trung tâm hô hấp ở não → tăng thông khí (để đào thải CO₂ của thai nhi hiệu quả hơn) → gây ra tình trạng kiềm hô hấp mạn tính còn bù sinh lý
  • ↑ thể tích khí lưu thông → ↑ thông khí phút
  • ↓ PCO₂ (∼ 30 mm Hg)

Hệ tiết niệu

• ↑ lưu lượng huyết tương thận → ↑ độ lọc cầu thận → ↓ nitơ urê máu và creatinine
• ↑ Aldosterone → ↑ thể tích huyết tương và tăng natri máu
• ↑ Progesterone và áp lực trong ổ bụng → giãn thận, bể thận và hệ đài thận → giảm trương lực và nhu động
  • Thận ứ nước và niệu quản ứ nước
  • Giảm nhu động niệu quản → ứ trệ nước tiểu → viêm bể thận
• ↑ Tần suất đi tiểu
• ↑ Nồng độ glucose trong nước tiểu: Tăng độ lọc cầu thận dẫn đến quá tải các protein vận chuyển glucose chịu trách nhiệm tái hấp thu.
• Protein niệu nhẹ: Tăng GFR và tăng tính thấm của màng lọc cầu thận đối với albumin làm tăng bài tiết protein.

Hệ nội tiết

• Progesterone
  • Đóng vai trò duy trì thai kỳ
  • Được sản xuất bởi thể vàng cho đến tuần thứ 10–12 của thai kỳ, sau đó được sản xuất bởi đơn vị thai-nhau
• Hormone lactogen nhau thai người: một hormone được tổng hợp bởi tế bào hợp bào nuôi của nhau thai, giúp thúc đẩy sản xuất các yếu tố tăng trưởng giống insulin.
  • Tăng nồng độ insulin
  • Gây kháng insulin
  • Tăng nồng độ glucose huyết thanh và ly giải lipid để đảm bảo cung cấp đủ glucose cho thai nhi
  • Tình trạng kháng insulin ở người mẹ bắt đầu từ tam cá nguyệt thứ hai và đạt đỉnh ở tam cá nguyệt thứ ba.
• Hormone tuyến giáp
  • ↑ hCG → ↓ nồng độ TSH trong giai đoạn đầu của tam cá nguyệt thứ nhất
  • ↑ TBG → ↑ T₄ và T₃ → tăng nhẹ nồng độ T₄ và T₃ tự do trong tam cá nguyệt thứ nhất
  • Nồng độ T4 và T3 tự do giảm trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba
• ↑ SHBG và globulin gắn corticosteroid
• ↑ Triglyceride và cholesterol (do tăng ly giải lipid và sử dụng chất béo)
• Tăng sản tế bào tiết prolactin ở thùy trước tuyến yên → phì đại tuyến yên sinh lý (tăng lên đến 40% so với thể tích trước khi mang thai)

Hệ huyết học

• ↑ Thể tích huyết tương → ↓ hematocrit, đặc biệt là về cuối thai kỳ (tuần thứ 30–34) → thiếu máu do pha loãng (giá trị hemoglobin hiếm khi giảm xuống dưới 11 g/dL)
• Tình trạng tăng đông là do tăng fibrinogen, yếu tố VII, yếu tố VIII và giảm protein S (giúp giảm nguy cơ mất máu trong khi sinh).
• ↓ Số lượng tiểu cầu → giảm tiểu cầu thai kỳ
• ↑ Khối lượng hồng cầu (tăng từ tuần thứ 8–10 của thai kỳ cho đến cuối thai kỳ)
• ↓ Nồng độ sắt và folate do tăng nhu cầu vitamin và khoáng chất
• ↑ Số lượng bạch cầu
• ↓ Albumin
• ↑ Alkaline phosphatase (các isoenzyme nhau thai)

Tình trạng tăng đông sinh lý trong thai kỳ dẫn đến tăng nguy cơ huyết khối. Bệnh nhân có tâm thế tăng huyết khối (thrombophilia) cần được dự phòng huyết khối thích hợp.

Hệ tiêu hóa

• ↑ Tiết nước bọt
• ↓ Trương lực cơ thắt thực quản dưới → trào ngược dạ dày thực quản
• ↓ Nhu động → táo bón và đầy hơi
• Ứ mật → sỏi mật
• Trĩ

Hệ cơ xương khớp

• ↑ Trọng lượng cơ thể → trọng tâm dịch chuyển ra trước → ↑ ưỡn cột sống thắt lưng
• ↑ Áp lực trong ổ bụng → tách cơ bụng; hội chứng meralgia paresthetica (tê đùi ngoài)
• Giãn các dây chằng vùng chậu và khớp mu → đau vùng chậu, đau xương cụt
• Tích tụ dịch trong mô → hội chứng ống cổ tay

Da

• U mạch hình nhện
• Ban đỏ lòng bàn tay
• Rạn da thai kỳ: các sẹo biểu hiện dưới dạng các đường sọc đỏ, tím và/hoặc giảm sắc tố trên bụng
• Tăng sắc tố: nám da, đường đen (linea nigra), tăng sắc tố núm vú
• Ngứa thai kỳ: tình trạng ngứa ngắt quãng ở vùng bụng, có thể lan ra thân mình, lòng bàn tay và bàn chân (thường xảy ra từ cuối tam cá nguyệt thứ hai đến đầu tam cá nguyệt thứ ba)

Hệ sinh sản

• Tử cung: tăng kích thước
• Âm hộ và âm đạo
  • Tiết dịch âm đạo
  • Hình thành các tĩnh mạch giãn
• Tuyến vú: tăng kích thước; căng và đau vú