Trật khớp vai

• Là loại trật khớp phổ biến nhất
• Giới tính: Nam > Nữ
• Đỉnh điểm tỷ lệ mắc: từ 20–29 tuổi

• Giải phẫu: chỏm xương cánh tay lớn hơn ổ chảo nông, điều này lý giải cho tỷ lệ trật khớp vai cao.
• Chấn thương (ví dụ: ngã chống tay): thường liên quan đến các môn thể thao đối kháng
• Các yếu tố thuận lợi gây trật khớp vai tái diễn
  • Rách chóp xoay
  • Tổn thương dây chằng ổ chảo - cánh tay
  • Tổn thương Bankart và tổn thương Hill-Sachs
  • Bao khớp lỏng lẻo
• Đối với trật khớp ra sau: tình trạng co cơ không phối hợp (ví dụ: co giật, điện giật)

• Trật khớp vai ra trước: chỏm xương cánh tay di lệch ra trước (và thường kèm theo di lệch xuống dưới) so với ổ chảo xương vai (> 95% trường hợp)
• Trật khớp vai ra sau: chỏm xương cánh tay di lệch ra sau so với ổ chảo xương vai (< 4% trường hợp)
• Trật khớp vai xuống dưới: chỏm xương cánh tay di lệch xuống dưới so với ổ chảo xương vai (< 1% trường hợp)

• Triệu chứng chung
  • Đau vai dữ dội
  • Hạn chế vận động vai và cánh tay
  • Ổ chảo trống: Có thể sờ thấy hoặc nhìn thấy một vùng lõm tại vị trí bình thường của chỏm xương cánh tay.
• Trật khớp vai ra trước
  • Cánh tay thường ở tư thế dạng và xoay ngoài nhẹ (hạn chế khép)
  • Sờ thấy chỏm xương cánh tay ở dưới mỏm quạ
  • Mất đường cong vai: mỏm cùng vai nhô cao và cơ delta bị xẹp
• Trật khớp vai ra sau
  • Cánh tay ở tư thế khép và xoay trong (hạn chế xoay ngoài)
  • Mỏm quạ nhô cao kèm theo vùng mô mềm phía trước bị xẹp
  • Không sờ thấy chỏm xương cánh tay
• Trật khớp vai xuống dưới
  • Cánh tay ở tư thế dạng cố định khoảng 125° (hạn chế khép)
  • Có thể sờ thấy chỏm xương cánh tay ở vùng nách
  • Khuỷu tay thường ở tư thế gấp với cẳng tay sấp
  • Có thể kèm theo tổn thương thần kinh nách.

Trật khớp vai ra sau thường dễ bị bỏ sót trong quá trình thăm khám lâm sàng.

Đánh giá lâm sàng

Khi khám lâm sàng, nếu phát hiện các dấu hiệu của tổn thương thần kinh mạch máu hoặc trật khớp kèm gãy xương, cần tiến hành hội chẩn chấn thương chỉnh hình khẩn cấp.

• Đánh giá các dấu hiệu gãy xương (ví dụ: gãy xương cánh tay kèm theo).
• Thực hiện khám thần kinh mạch máu để xác định:
  • Liệt dây thần kinh nách
  • Tổn thương đám rối cánh tay
  • Liệt dây thần kinh quay
  • Liệt dây thần kinh giữa
  • Liệt dây thần kinh trụ
• Trật khớp vai ra trước tái diễn không biến chứng có thể được chẩn đoán thông qua lâm sàng.

Nguy cơ gãy xương kèm theo tăng cao ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, trật khớp lần đầu, hoặc có cơ chế chấn thương nghiêm trọng (ví dụ: tai nạn giao thông, ngã từ cầu thang cao hơn một tầng, hoặc bị hành hung/bạo lực).

Tổn thương dây thần kinh nách thường gặp trong trật khớp vai xuống dưới. Cần ghi nhận các dấu hiệu liệt dây thần kinh nách trước khi thực hiện thủ thuật nắn chỉnh và tiến hành nắn khớp không chậm trễ (xem phần “Điều trị”).

X-quang khớp vai

• Mục tiêu: xác nhận trật khớp và loại trừ gãy xương
• Các tư thế chụp
  • Tư thế trước-sau (AP) với vai ở vị trí xoay trong và xoay ngoài
  • Tư thế chụp xương bả vai nghiêng (tư thế Y): góc chụp X-quang mà tại đó thân xương bả vai tạo thành chữ "Y" với mỏm quạ và mỏm cùng vai
  • Tư thế chụp nách: góc chụp X-quang quan sát khớp ổ chảo - cánh tay theo trục từ phía dưới với cánh tay ở tư thế dạng
• Kết quả
  • Chỏm xương cánh tay bị di lệch khỏi ổ chảo
    • Trật khớp vai ra trước: trên phim AP, chỏm xương cánh tay có thể nằm chồng lên và/hoặc nằm dưới ổ chảo; sự di lệch ra trước được nhìn thấy rõ trên tư thế Y và tư thế chụp nách
    • Trật khớp vai ra sau: sự di lệch có thể không rõ ràng trên phim AP; sự di lệch ra sau được nhìn thấy rõ trên tư thế Y và tư thế chụp nách
    • Trật khớp vai xuống dưới: chỏm xương cánh tay nằm dưới ổ chảo trên phim AP và cánh tay ở tư thế dạng; sự di lệch xuống dưới được nhìn thấy rõ trên tư thế Y
  • Có thể xuất hiện các dấu hiệu gãy xương trên X-quang nếu có gãy xương kèm theo.
  • Dấu hiệu bóng đèn: đặc trưng cho trật khớp vai ra sau trên phim AP
  • Có thể quan sát thấy tổn thương Hill-Sachs và/hoặc tổn thương Bankart.

Nên chụp thêm tư thế Y và/hoặc tư thế chụp nách bên cạnh phim AP để giảm nguy cơ bỏ sót hoặc phân loại sai các thể trật khớp vai (đặc biệt là trật khớp vai ra sau).

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

• Mục tiêu: đánh giá sâu hơn các tổn thương mô mềm liên quan đến sự kiện trật khớp
• Chỉ định
  • Phát hiện tổn thương Hill-Sachs hoặc tổn thương Bankart trên X-quang
  • X-quang bình thường mặc dù bệnh sử phù hợp với sự kiện trật khớp
• Phương pháp: MRI khớp vai không tiêm thuốc đối quang từ tĩnh mạch hoặc chụp cộng hưởng từ khớp

Mục tiêu chính của điều trị là đưa chỏm xương cánh tay trở lại ổ chảo và phục hồi toàn bộ tầm vận động.

Xử trí ban đầu

• Bệnh nhân bị đa chấn thương: Tuân thủ tiếp cận ABCDE.
• Bệnh nhân bị trật khớp vai ra sau: Điều trị các cơn co giật cấp hoặc xử lý các tổn thương do điện nếu có.
• Tất cả bệnh nhân: Kiểm soát đau cấp tính và cân nhắc sử dụng đai treo tay bản rộng để cố định khớp vai ở tư thế thoải mái trong khi chờ chẩn đoán hình ảnh.
• Nếu có chỉ định, bắt đầu các bước để nắn kín ngay lập tức, ví dụ: chuẩn bị an thần thủ thuật.
• Hội chẩn chuyên khoa chấn thương chỉnh hình nếu cần chuyên gia nắn khớp hoặc cần phẫu thuật.

Nắn kín

Chỉ định

• Cân nhắc nắn kín khẩn cấp cho tất cả các trường hợp trật khớp vai không biến chứng.
• Xem “Chỉ định nắn khớp vai” để biết các lý do cần hội chẩn chấn thương chỉnh hình trước khi tiến hành nắn khớp.

Kỹ thuật

• Trật khớp vai ra trước
  • Có nhiều kỹ thuật được khuyến cáo với tỷ lệ thành công và tỷ lệ biến chứng tương đương nhau.
  • Xem “Nắn khớp vai” để biết chi tiết về ví dụ: vận động xương bả vai, kỹ thuật Milch và kỹ thuật kéo-đối kéo.
  • Thường cần thực hiện an thần thủ thuật.
• Trật khớp vai ra sau: thường được nắn dưới gây mê toàn thân
• Trật khớp vai xuống dưới
  • Cân nhắc kỹ thuật kéo-đối kéo HOẶC xoay nhẹ chỏm xương cánh tay để chuyển thành trật khớp vai ra trước, sau đó áp dụng kỹ thuật nắn trật khớp vai ra trước.
  • Hội chẩn chấn thương chỉnh hình nếu chỏm xương cánh tay bị kẹt, ví dụ: do dây chằng ổ chảo-cánh tay hoặc bao khớp.

Chăm sóc sau nắn khớp

• Lặp lại khám thần kinh - mạch máu và chẩn đoán hình ảnh để đánh giá mức độ thành công của việc nắn khớp và xác định các biến chứng (ví dụ: tổn thương Hill-Sachs).
• Sử dụng đai treo tay hoặc dụng cụ cố định khớp vai.
• Giảm đau, ví dụ: dùng acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và/hoặc chườm lạnh.
• Đảm bảo tái khám ngắn hạn (ví dụ: sau 5–8 ngày) để đánh giá chấn thương chỉnh hình và thực hiện phục hồi chức năng sau đó.
• Tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ tái phát sớm và khuyên tránh các môn thể thao đối kháng cho đến khi lành hoàn toàn.

Thực hiện khám thần kinh - mạch máu kỹ lưỡng trước và sau khi nắn khớp vai để phát hiện tổn thương thần kinh nách và các tổn thương thần kinh - mạch máu khác càng sớm càng tốt.

Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa có chỉ định cho trật khớp vai có biến chứng hoặc để dự phòng và điều trị trật khớp vai tái phát.

Trật khớp vai có biến chứng

• Ví dụ
  • Trật khớp kèm gãy xương (ví dụ: kèm gãy đầu trên xương cánh tay, gãy xương đòn hoặc gãy xương bả vai)
  • Trật khớp hở
  • Nắn kín không thành công
  • Tổn thương thần kinh - mạch máu
  • Kèm rách chóp xoay (thường gặp hơn ở bệnh nhân trên 40 tuổi)
• Xử trí
  • Có thể cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp (ví dụ: phẫu thuật nắn mở cố định trong (ORIF)), chẳng hạn như đối với trật khớp kèm gãy xương di lệch và các tổn thương phối hợp khác.
  • Hầu hết các trường hợp trật khớp vai không thể nắn kín nhưng không có biến chứng khác sẽ được điều trị bằng nắn kín dưới gây mê toàn thân.

Trật khớp vai tái phát

• Yếu tố nguy cơ
  • Yếu tố nhân khẩu học: tuổi < 30, lối sống năng động, nam giới
  • Mất ổn định khớp ổ chảo-cánh tay, ví dụ: do tổn thương Bankart, tổn thương Hill-Sachs, tổn thương sụn viền ổ chảo, gãy rìa ổ chảo (tổn thương Bankart xương)
• Xử trí: Thường khuyến cáo can thiệp phẫu thuật theo chương trình (ví dụ: phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở).

Những bệnh nhân trẻ, năng động bị trật khớp vai không biến chứng lần đầu có khả năng hưởng lợi từ phẫu thuật và nên được chuyển đến chuyên khoa chấn thương chỉnh hình sau khi nắn kín thành công.

• Tổn thương thần kinh mạch máu: có thể là biến chứng của cả tình trạng trật khớp và quá trình nắn chỉnh
  • Tổn thương thần kinh nách
  • Tổn thương đám rối cánh tay
  • Tổn thương động mạch nách và/hoặc tĩnh mạch nách
• Tổn thương Hill-Sachs;
  • Một vết gãy lún ở bề mặt sau ngoài của chỏm xương cánh tay do va chạm với viền ổ chảo
  • Rất phổ biến ở những bệnh nhân trật khớp vai ra trước
  • Làm tăng nguy cơ mất vững khớp ổ chảo - cánh tay và trật khớp vai tái diễn
• Tổn thương Bankart
• Gãy bong củ lớn và/hoặc củ bé
• Mất vững khớp vai
• Tổn thương chóp xoay
• Cứng khớp vai do cố định kéo dài
• Thoái hóa khớp vai

Tình trạng mất cảm giác ở mặt ngoài của vai và hạn chế dạng do yếu cơ delta gợi ý tổn thương thần kinh nách.

Chúng tôi liệt kê các biến chứng quan trọng nhất. Danh sách này không bao gồm tất cả các trường hợp.

• Tỷ lệ tái phát cao
• Sau khâu sửa gân chóp xoay, tỷ lệ tái phát thấp hơn đáng kể.

• 2018 ACR Appropriateness Criteria: Shoulder Pain–Traumatic