Trượt đốt sống

• Trượt đốt sống: sự trượt ra trước của một thân đốt sống so với đốt sống ngay dưới nó
• Trượt đốt sống eo (thể hủy eo): tình trạng trượt đốt sống do bất thường tại eo đốt sống (pars interarticularis)
• Trượt đốt sống thoái hóa: tình trạng trượt đốt sống do các thay đổi thoái hóa, không kèm theo sự đứt gãy hoặc khiếm khuyết trong vòng đốt sống
• Trượt đốt sống bẩm sinh: tình trạng trượt đốt sống thứ phát sau các dị tật bẩm sinh (ví dụ: kém phát triển diện khớp, khiếm khuyết xương cùng, eo đốt sống phát triển kém).

• Ảnh hưởng đến 10% dân số
• Phổ biến nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên < 18 tuổi (trượt đốt sống bẩm sinh và trượt đốt sống hổng eo) và người trưởng thành > 50 tuổi (trượt đốt sống thoái hóa)
• Giới tính: Nam > Nữ (trượt đốt sống bẩm sinh và hổng eo); Nữ > Nam (trượt đốt sống thoái hóa)
• Tổn thương thường gặp nhất ở cột sống thắt lưng (điển hình là L5-S1 trong trượt đốt sống hổng eo, L4-L5 trong trượt đốt sống thoái hóa)

• Hở eo đốt sống: khuyết hủy tại eo đốt sống, khiến thân đốt sống phía trên bị trượt ra trước
  • Dẫn đến trượt đốt sống do hở eo nếu hở eo xảy ra ở cả hai bên
  • Thường gặp nhất ở người trẻ tuổi
  • Yếu tố nguy cơ
    • Các cử động quá duỗi và xoay lặp đi lặp lại (ví dụ: trong thể dục dụng cụ, bơi lội, cử tạ)
    • Bệnh Scheuermann
  • Điển hình gây trượt đốt sống tại tầng L5–S1
• Bệnh lý thoái hóa
  • Thường gặp nhất ở người cao tuổi
  • Điển hình gây trượt đốt sống tại tầng L4–L5
• Dị tật bẩm sinh (loạn sản hoặc kém sản) của các khớp thắt lưng cùng
• Chấn thương
• Bệnh lý tại chỗ hoặc hệ thống (ví dụ: u, bệnh Paget, bệnh xương thủy tinh, lao)

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng thường tương quan với mức độ trượt của đốt sống.

• Không triệu chứng (chiếm đa số bệnh nhân)
• Đau thắt lưng cấp hoặc mạn tính, tăng lên khi vận động và/hoặc khi ưỡn cột sống
  • Lan xuống vùng mông và mặt sau đùi
  • Thường đi kèm với tê bì, dị cảm và yếu cơ
• Rối loạn dáng đi (ví dụ: dáng đi vịt, đi khập khiễng do thần kinh)
• Các biểu hiện khác của tổn thương thần kinh bao gồm :
  • Bệnh rễ thần kinh
  • Són tiểu hoặc són phân
  • Hội chứng chùm đuôi ngựa trong những trường hợp nặng
• Các dấu hiệu có thể ghi nhận khi thăm khám lâm sàng
  • Cột sống
    • Giảm tầm vận động thắt lưng và giảm độ ưỡn sinh lý cột sống thắt lưng
    • Dấu hiệu bậc thang (thấy ở giai đoạn tiến triển)
      • Cách thực hiện: Quan sát và sờ các mỏm gai để xác định tình trạng trượt của các đốt sống.
      • Dấu hiệu dương tính: thấy được hoặc sờ thấy dấu hiệu bậc thang ở vùng thắt lưng - cùng
  • Chi dưới
    • Các cơ hamstring bị căng và co rút
    • Yếu và teo cơ cẳng chân; giảm cảm giác và phản xạ
    • Nghiệm pháp nâng chân thẳng: Kết quả dương tính cho thấy có bệnh rễ thần kinh thắt lưng.

• Cân nhắc chẩn đoán ở những bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng điển hình; ở những bệnh nhân không có triệu chứng, chẩn đoán có thể là tình cờ.
• Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp xác nhận chẩn đoán, theo dõi tiến triển và cần thiết để định hướng điều trị.

Trượt đốt sống thường là một phát hiện tình cờ.

X-quang cột sống thắt lưng cùng

• Chỉ định: là xét nghiệm ban đầu cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ trượt đốt sống
• Các tư thế chụp
  • Nghiêng, sau-trước (PA) và chếch
  • Chụp động tư thế cúi-ngửa (tư thế nghiêng): Cân nhắc thực hiện để đánh giá tình trạng mất ổn định cột sống.
• Các dấu hiệu hỗ trợ: trượt thân đốt sống ra trước (trượt trước)
  • L4 trượt trên L5: phổ biến nhất trong trượt đốt sống do thoái hóa
  • L5 trượt trên S1: phổ biến nhất trong trượt đốt sống kiểu hẹp eo
• Các dấu hiệu bổ sung
  • Thay đổi thoái hóa, ví dụ: hẹp khe khớp đĩa đệm, hiện tượng chân không (vacuum phenomenon), xơ đặc bề mặt thân đốt sống
  • Hở eo đốt sống: trong thể hẹp eo
    • Dấu hiệu "chó Scottie đeo vòng cổ" (Scottie dog with a collar sign)
    • Trượt đốt sống độ cao L5 trên S1 do hở eo đốt sống hai bên (dấu hiệu "mũ Napoleon ngược")
  • Mất ổn định cột sống

Phân loại Meyerding
Độ	Độ trượt
I	< 25%
II	25–50%
III	51–75%
IV	76–100%
V	> 100%, được gọi là trượt đốt sống hoàn toàn (spondyloptosis)
Trượt độ thấp: độ I và II Trượt độ cao: độ ≥ III

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung

Chỉ định để đánh giá hẹp ống sống và sự chèn ép rễ thần kinh ở những bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương thần kinh.

• Chỉ định
  • Các đặc điểm lâm sàng của bệnh rễ hoặc bệnh tủy
  • Nghi ngờ bệnh lý nền (ví dụ: bệnh lý di căn)
  • Nghi ngờ hội chứng chùm đuôi ngựa (ví dụ: rối loạn chức năng bàng quang hoặc ruột)
• Các lựa chọn
  • Lựa chọn hàng đầu: Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng cùng
  • Lựa chọn thứ hai
    • Chụp CT có cản quang tủy sống hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) cột sống thắt lưng cùng
    • Dành cho bệnh nhân có chống chỉ định với MRI; cũng có thể được sử dụng để định hướng điều trị phẫu thuật

Xem thêm “Chẩn đoán phân biệt đau thắt lưng”.

• Hội chứng khớp diện
  • Kích thích các khớp diện, thường do viêm cột sống khớp
  • Các triệu chứng có thể không đặc hiệu nhưng thường bao gồm đau lan xuống mông hoặc vùng bẹn
  • Bệnh lý này được phân biệt với các bệnh lý cột sống khác (đặc biệt là đau do đĩa đệm) bởi đặc điểm là cơn đau không tăng lên khi tăng áp lực trong ổ bụng (ví dụ: nghiệm pháp Valsalva)
• Viêm cột sống dính khớp
• Đa u tủy xương
• Thoát vị đĩa đệm cột sống
• Bệnh lý di căn xương

Các chẩn đoán phân biệt được liệt kê ở đây không bao gồm toàn bộ tất cả các trường hợp.

Nguyên tắc chung

• Mục tiêu điều trị là giảm đau, phục hồi khả năng vận động và ngăn chặn bệnh tiến triển.
• Có thể thử nghiệm điều trị bảo tồn bước đầu ở hầu hết bệnh nhân.
• Điều trị phẫu thuật thường được chỉ định cho những bệnh nhân có độ trượt cao hoặc các triệu chứng kéo dài.

Cần hội chẩn phẫu thuật ngay lập tức đối với những bệnh nhân có khiếm khuyết vận động hoặc hội chứng chùm đuôi ngựa để đánh giá nhu cầu giải ép phẫu thuật cấp cứu.

Điều trị bảo tồn

• Chỉ định
  • Điều trị ban đầu cho bệnh nhân có độ trượt thấp và không có tổn thương thần kinh đáng kể
  • Cân nhắc làm điều trị ban đầu cho trượt đốt sống do thoái hóa độ cao mà không có tổn thương thần kinh đáng kể.
• Khuyến cáo chung
  • Vật lý trị liệu: ví dụ như đeo đai lưng, các bài tập tăng cường sức mạnh cơ lưng
  • Hạn chế hoạt động thể chất: ví dụ như nghỉ ngơi 1–2 ngày trong giai đoạn triệu chứng cấp tính, ngừng các môn thể thao làm trầm trọng thêm tình trạng trượt đốt sống
  • Kiểm soát các bệnh đồng mắc có thể góp phần gây ra triệu chứng và làm bệnh tiến triển: ví dụ như loãng xương hoặc béo phì
• Kiểm soát đau
  • Lựa chọn hàng đầu: thuốc giảm đau đường uống (ưu tiên nhóm không chứa opioid); acetaminophen là lựa chọn ưu tiên ở bệnh nhân cao tuổi.
  • Ở những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài, cân nhắc tiêm steroid hoặc thuốc gây tê (tiêm ngoài màng cứng hoặc tiêm vào rễ thần kinh)

Điều trị phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật và chỉ định tối ưu nên được thảo luận thông qua hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa.

• Các chỉ định thường gặp
  • Trượt đốt sống độ cao (phân loại Meyerding độ ≥ III)
  • Đi khập khiễng do thần kinh hoặc bệnh rễ thần kinh đáng kể
  • Triệu chứng tiến triển hoặc kéo dài (ví dụ: sau 3–6 tháng) mặc dù đã điều trị bảo tồn
  • Trượt đốt sống do chấn thương và mất vững cột sống
  • Các triệu chứng về bàng quang hoặc ruột
• Các lựa chọn điều trị
  • Hàn xương đốt sống: quy trình tiêu chuẩn
  • Phẫu thuật cắt cung sau giải ép
    • Cân nhắc thực hiện kết hợp với hàn xương đốt sống cho những bệnh nhân có hẹp ống sống có triệu chứng.
    • Cân nhắc như một phương pháp tiếp cận hàng đầu cho những bệnh nhân hẹp ống sống do thoái hóa độ thấp với các triệu chứng kháng trị với điều trị bảo tồn.

• Điều trị bảo tồn mang lại kết quả khả quan trong 80% các trường hợp.
• Tỷ lệ thành công của điều trị ngoại khoa ở trẻ em cao hơn so với người lớn.

• 2014 NASS Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Adult Isthmic Spondylolisthesis (pdf)
• 2014 NASS Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Degenerative Spondylolisthesis (pdf)