Viêm da tiếp xúc

Các thể viêm da tiếp xúc

Viêm da tiếp xúc kích ứng so với viêm da tiếp xúc dị ứng
		Viêm da tiếp xúc kích ứng	Viêm da tiếp xúc dị ứng
Loại phản ứng		Phản ứng không liên quan đến miễn dịch Chất kích ứng gây ra tác động độc tế bào trực tiếp lên da. Đáp ứng viêm là thứ phát sau tổn thương da, không phải do chính tác nhân gây bệnh. Không yêu cầu quá trình mẫn cảm dị ứng trước đó	Phản ứng quá mẫn tuýp IV Yêu cầu quá trình mẫn cảm dị ứng trước đó
Đối tượng có nguy cơ		Nhân viên y tế Những người làm việc trong ngành mỹ phẩm, thợ làm tóc Công nhân ngành kim loại	Những cá thể đã được mẫn cảm trước đó
Đặc điểm lâm sàng	Khởi phát	ICD cấp tính: từ vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc ICD mạn tính (phổ biến hơn): khởi phát từ từ	Thường trong vòng 48–96 giờ sau khi tiếp xúc
	Đặc điểm	Ranh giới rõ ràng Tổn thương cấp tính Đỏ da, sẩn, mụn nước và/hoặc bóng nước Đau, nóng rát, châm chích (phổ biến hơn trong viêm da tiếp xúc kích ứng) Ngứa (thường dữ dội trong ACD) Tổn thương mạn tính: vết nứt, lichen hóa
	Phân bố	Giới hạn tại vị trí tiếp xúc với chất kích ứng	Có thể lan rộng ra ngoài vị trí tiếp xúc với dị nguyên
Chẩn đoán		Chẩn đoán lâm sàng bằng phương pháp loại trừ	Patch test (test áp) dương tính giúp xác nhận chẩn đoán.

Tiếp cận chẩn đoán viêm da tiếp xúc nghi ngờ

• Khai thác bệnh sử và thăm khám kỹ lưỡng để đánh giá các nguồn tiếp xúc với chất kích thích và/hoặc dị nguyên, bao gồm:
  • Các sản phẩm chăm sóc cá nhân
  • Môi trường nhà ở và nơi làm việc
  • Ở trẻ em: đồ chơi, dụng cụ thể thao, nhạc cụ và các sản phẩm chăm sóc cá nhân của người chăm sóc
• Nghi ngờ viêm da tiếp xúc dị ứng
  • Chỉ định test áp (patch test) để xác nhận chẩn đoán.
  • Trẻ em không thể thực hiện test áp: Cân nhắc tránh các dị nguyên phổ biến.
• Nghi ngờ viêm da tiếp xúc kích ứng: Bắt đầu điều trị kinh nghiệm cho viêm da tiếp xúc kích ứng (ví dụ: tránh chất kích thích).
• Không chắc chắn về chẩn đoán hoặc tổn thương kéo dài: Chuyển chuyên khoa (ví dụ: bác sĩ da liễu, bác sĩ dị ứng) để đánh giá thêm.

Viêm da tiếp xúc dị ứng và viêm da tiếp xúc kích ứng có thể khó phân biệt trên lâm sàng và thường cùng tồn tại. Chỉ định test áp nếu nghi ngờ viêm da tiếp xúc dị ứng.

Chẩn đoán phân biệt viêm da tiếp xúc

• Các thể viêm da khác, ví dụ:
  • Viêm da cơ địa
  • Viêm da tiết bã
  • Chàm tổ đỉa
  • Viêm da đồng tiền
  • Viêm da dạng herpes
  • Viêm da ứ trệ
• Nhiễm trùng, ví dụ:
  • Nhiễm trùng da và mô mềm
  • Ghẻ
  • Nấm bàn chân
• Vảy nến
• Độc tính ánh sáng và/hoặc bỏng nắng
• Nấm tạng (u lympho tế bào T ở da)

Dịch tễ học

• Người trưởng thành: 15–20% bị dị ứng tiếp xúc với ≥ 1 dị nguyên.
• Trẻ em: hiếm gặp trong vài tháng đầu đời; tỷ lệ mắc tăng dần cho đến khi đạt mức của người trưởng thành vào thời kỳ vị thành niên.
• ♀ > ♂

Viêm da tiếp xúc dị ứng (ACD) là một trong những chẩn đoán da liễu phổ biến nhất và tỷ lệ mắc đang gia tăng trên toàn thế giới.

Nguyên nhân

Các dị nguyên thường gặp

• Kim loại: nickel , cobalt, chromium
• Sản phẩm chăm sóc cá nhân: nước hoa, xà phòng, mỹ phẩm, tã giấy, khăn ướt
• Thực vật: cây thường xuân độc, sồi độc, sơn độc
• Nghề nghiệp: găng tay , dung môi, chất tẩy rửa
• Chất bảo quản: ví dụ, thimerosal
• Thuốc dùng tại chỗ: hydrocortisone, kháng sinh tại chỗ (ví dụ: neomycin), benzocaine

Yếu tố nguy cơ

• Yếu tố nguy cơ bẩm sinh: một số đa hình di truyền nhất định
• Yếu tố nguy cơ mắc phải: các dạng viêm da khác (ví dụ: viêm da cơ địa ), tiếp xúc nghề nghiệp

Sinh lý bệnh

ACD là một phản ứng quá mẫn tuýp IV.

• Tiếp xúc lần đầu với dị nguyên → gây mẫn cảm dị ứng
• Tiếp xúc lặp lại với dị nguyên → xuất hiện phát ban sau 12–48 giờ

So với các phản ứng quá mẫn tuýp I–III được trung gian bởi kháng thể, các phản ứng tuýp IV được trung gian bởi tế bào T.

Đặc điểm lâm sàng

• Đặc điểm tổn thương
  • Cấp tính
    • Các sẩn và mảng đỏ ngứa dữ dội
    • Mụn nước có dịch tiết thanh dịch trong những trường hợp nặng hơn
    • Ranh giới rõ ràng, có thể lan ra ngoài vị trí tiếp xúc với dị nguyên
  • Mãn tính: nứt nẻ, lichen hóa và tăng sắc tố
• Phân bố
  • Tại chỗ (phản ánh vùng và hình dạng tiếp xúc); ví dụ bao gồm:
    • Phát ban tại vị trí đeo đồ trang sức: gợi ý dị ứng nickel
    • Phát ban trên mặt và mí mắt: khả năng cao do mỹ phẩm
    • Phát ban ở nách: khả năng cao do hương liệu hoặc chất khử mùi
    • Phát ban sẩn mụn nước ngứa với dạng đường thẳng ở các chi: khả năng cao do các loại cây sản sinh urushiol như thường xuân độc ở những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc (viêm da tiếp xúc do urushiol)
  • Ngoại vi (tổn thương xuất hiện xa vị trí tiếp xúc ban đầu): do vô tình chuyển dị nguyên bởi chính bệnh nhân hoặc người khác
  • Viêm da tiếp xúc hệ thống
    • Có thể phát triển sau khi tiếp xúc hệ thống (ví dụ: qua đường uống, đường tĩnh mạch) với các dị nguyên (ví dụ: kim loại hoặc chất tạo hương trong thực phẩm, thuốc).
    • Biểu hiện bao gồm viêm da toàn thân, viêm da vùng nếp gấp và viêm da tại chỗ.
  • Ở trẻ em, môi và bàn chân thường bị ảnh hưởng.

Viêm da tiếp xúc do sồi độc, thường xuân độc hoặc sơn độc là nguyên nhân khả thi nhất ở một bệnh nhân xuất hiện các tổn thương da đỏ, ngứa và nóng rát dạng đường thẳng sau 24 giờ đi cắm trại.

Chẩn đoán

• Nghi ngờ ACD ở những bệnh nhân có tổn thương ngứa tại các vùng tiếp xúc có ranh giới rõ ràng.
• Xem xét việc sử dụng các sản phẩm cá nhân cũng như môi trường nhà ở và làm việc của bệnh nhân để xác định dị nguyên khả nghi.
• Tất cả bệnh nhân cần được test áp (patch test) (tiêu chuẩn vàng) để xác nhận chẩn đoán.

Test áp (Patch test)

• Chỉ định
  • Nghi ngờ ACD
  • Tổn thương trầm trọng hơn hoặc đáp ứng kém với corticosteroid tại chỗ theo kinh nghiệm
  • Các chỉ định bổ sung ở trẻ em
    • Viêm da cơ địa khởi phát mới ở cuối thời thơ ấu hoặc thời kỳ vị thành niên
    • Trước khi bắt đầu điều trị hệ thống
    • Viêm da liên quan đến mặt, bàn tay, bàn chân và/hoặc vùng quanh hậu môn - sinh dục
• Quy trình
  • Một loạt các miếng dán chứa các dị nguyên phổ biến được dán trực tiếp lên da.
  • Kết quả thường được đọc sau 48 giờ.
• Phiên giải: Phản ứng dương tính bao gồm đỏ da, sẩn và đôi khi là mụn nước tại vị trí dán.

Trước khi thực hiện test áp, hãy tránh hoặc giảm liều các thuốc ức chế miễn dịch hệ thống (ví dụ: corticosteroid hệ thống).

Các nghiên cứu chẩn đoán bổ sung

Cân nhắc ở một số bệnh nhân chọn lọc để loại trừ các chẩn đoán phân biệt của viêm da tiếp xúc.

• Nuôi cấy vi khuẩn: nếu có rỉ dịch, đóng vảy, xuất tiết
• Soi tươi KOH: nếu có đỏ da và bong vảy
• Dermoscopy (Soi da): nếu nghi ngờ ghẻ
• Sinh thiết bấm (punch biopsy): nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng

Xử trí

Tiếp cận

• Nguyên tắc chính trong xử trí ACD cho cả người lớn và trẻ em là tránh tiếp xúc với các dị nguyên.
• Ở những bệnh nhân bị ACD do thực vật (ví dụ: thường xuân độc), hãy rửa sạch vùng da bị nhiễm bẩn ngay sau khi tiếp xúc.
• Điều trị các tổn thương da bằng corticosteroid.
• Thực hiện quản lý triệu chứng không dùng thuốc, ví dụ:
  • Chườm lạnh
  • Lotion calamine, chất dưỡng ẩm, tắm bột yến mạch keo
  • Đắp gạc ướt (ví dụ: cho các tổn thương rỉ dịch, đóng vảy)
• Điều trị bội nhiễm vi khuẩn và nấm khi cần thiết; xem thêm:
  • "Điều trị nhiễm trùng da và mô mềm”
  • “Chốc lở”
  • “Điều trị nấm Candida niêm mạc da”
• Đối với các tổn thương nặng hoặc dai dẳng, hãy chuyển đến chuyên khoa da liễu để cân nhắc các lựa chọn điều trị bổ sung.

Thuốc kháng histamine, mặc dù thường được sử dụng, nhưng nhìn chung không hiệu quả trong việc điều trị ngứa liên quan đến ACD.

Nếu viêm da tiếp xúc trầm trọng hơn mặc dù đã điều trị bằng các liệu pháp tại chỗ, hãy cân nhắc xem ACD có phát triển do mẫn cảm dị ứng với chính thuốc bôi tại chỗ hay không (ví dụ: corticosteroid tại chỗ, neomycin); khi đó có chỉ định thực hiện test áp.

Liệu pháp Corticosteroid

• Người trưởng thành
  • Corticosteroid tại chỗ được ưu tiên cho viêm da khu trú.
    • Vùng da mỏng (ví dụ: mặt, bộ phận sinh dục, vùng nếp gấp): corticosteroid tại chỗ hoạt lực thấp (ví dụ: desonide)
    • Các vùng khác: corticosteroid tại chỗ hoạt lực trung bình (ví dụ: triamcinolone) hoặc hoạt lực cao (ví dụ: clobetasol), tùy thuộc vào mức độ nặng
  • Steroid hệ thống (ví dụ: prednisone) thường được yêu cầu cho viêm da toàn thân (ví dụ: ảnh hưởng > 20% diện tích bề mặt cơ thể).
• Trẻ em
  • Corticosteroid tại chỗ, với hoạt lực dựa trên vị trí và mức độ nặng của bệnh
    • Sử dụng hoạt lực thấp nhất và thời gian ngắn nhất cần thiết để giảm nguy cơ tác dụng phụ.
    • Tránh dùng dạng mỡ (ointment).
  • Steroid hệ thống có thể cần thiết cho viêm da toàn thân và/hoặc các triệu chứng nặng.

Tránh sử dụng steroid tại chỗ kéo dài để ngăn ngừa teo da tại chỗ và các tác dụng phụ toàn thân.

Viêm da tiếp xúc kích ứng (ICD) gây ra bởi tác dụng gây độc tế bào trực tiếp của một tác nhân gây bệnh. Bệnh có thể diễn tiến cấp tính hoặc phổ biến hơn là mạn tính.

Nguyên nhân

Các chất kích ứng thường gặp

• Chất kích ứng hóa học, ví dụ:
  • Kim loại nặng
  • Axit và kiềm mạnh
  • Nước, xà phòng và chất tẩy rửa
  • Dung môi, dầu tổng hợp
  • Thuốc điều trị tại chỗ
• Chất kích ứng vật lý, ví dụ:
  • Ma sát
  • Một số loại vải gây bí (ví dụ: sợi tổng hợp) hoặc thô ráp (ví dụ: len)
  • Bụi (ví dụ: bụi than, bụi đá, mạt cưa)

Yếu tố nguy cơ

• Yếu tố môi trường, ví dụ:
  • Độ ẩm thấp
  • Tiếp xúc thường xuyên với độ ẩm (ví dụ: rửa tay hoặc sát khuẩn tay thường xuyên, chế biến thực phẩm)
  • Nhiệt độ cực đoan (ví dụ: bỏng nhiệt, bỏng nắng, tổn thương do lạnh)
• Tiền sử cơ địa dị ứng

Đặc điểm lâm sàng

• Các tổn thương da khu trú tại vùng tiếp xúc với chất kích ứng là đặc điểm điển hình của viêm da tiếp xúc.
• Mu bàn tay là vị trí thường bị ảnh hưởng nhất.
• Các biểu hiện bổ sung ở trẻ em bao gồm:
  • Viêm da tã kích ứng
  • Viêm da quanh miệng, do thói quen liếm môi thường xuyên hoặc vùng má tiếp xúc với một số loại thực phẩm

Đặc điểm lâm sàng của viêm da tiếp xúc kích ứng
	Viêm da tiếp xúc kích ứng cấp tính	Viêm da tiếp xúc kích ứng mạn tính
Khởi phát	Xảy ra trong vòng vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với chất kích ứng hóa học mạnh	Khởi phát từ từ
Thời gian kéo dài	Vài ngày đến vài tuần	Vài tháng đến vài năm
Đặc điểm điển hình	Đau, châm chích hoặc ngứa tức thì Đỏ da, mụn nước hoặc bọng nước, phù nề, hoại tử Ranh giới rõ rệt tương ứng với vùng tiếp xúc	Cảm giác nóng rát hoặc châm chích, ngứa Khô da, nứt nẻ, tăng sừng, bong vảy và lichen hóa Ranh giới không rõ ràng tương ứng với vùng tiếp xúc

Chẩn đoán

• ICD là một chẩn đoán loại trừ.
• Chẩn đoán sơ bộ ICD có thể được đưa ra nếu các triệu chứng cải thiện khi tránh chất kích ứng.
  • Bệnh sử và thăm khám giúp phân biệt giữa viêm da tiếp xúc kích ứng và viêm da tiếp xúc dị ứng.
  • ICD thường khỏi trong vòng 6 tuần sau khi tránh tác nhân gây bệnh.
• Khi chẩn đoán chưa rõ ràng
  • Đánh giá các chẩn đoán thay thế (xem "Chẩn đoán phân biệt của viêm da tiếp xúc").
  • Chuyển chuyên khoa (ví dụ: bác sĩ da liễu, bác sĩ dị ứng) để đánh giá thêm, có thể bao gồm:
    • Test áp (Patch test)
    • Soi da (Dermoscopy)
    • Xét nghiệm vi sinh (ví dụ: soi tươi KOH, nuôi cấy dịch tiết)

Vì ICD làm tổn thương hàng rào bảo vệ da, bệnh nhân có thể biểu hiện đồng thời viêm da cơ địa hoặc viêm da tiếp xúc dị ứng (ACD).

Xử trí

Việc xử trí ICD ở người lớn và trẻ em là tương tự nhau. Viêm da tã kích ứng và viêm da quanh miệng được trình bày trong các mục riêng.

• Tránh tiếp xúc với các chất kích ứng; đối với tiếp xúc nghề nghiệp, có thể cần sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE) và/hoặc thay đổi vị trí công việc.
• Duy trì sự toàn vẹn của hàng rào bảo vệ da (ví dụ: sử dụng thường xuyên các chất làm mềm da).
• Đối với trường hợp tiếp xúc với các chất kích ứng hóa học mạnh:
  • Rửa ngay lập tức bằng nước và cởi bỏ quần áo bị nhiễm bẩn.
  • Điều trị bỏng hóa chất; xem chi tiết tại mục “Bỏng”.
• Giảm triệu chứng bằng gạc lạnh, lotion calamine và/hoặc yến mạch keo (colloidal oatmeal) khi cần thiết.
• Điều trị các tình trạng bội nhiễm vi khuẩn và nấm (xem thêm “Điều trị nhiễm trùng da và mô mềm” và “Điều trị nấm Candida niêm mạc da”)
• Cân nhắc sử dụng corticosteroids sau khi đã loại bỏ chất kích ứng, mặc dù lợi ích của thuốc đối với ICD chưa được xác lập rõ ràng.
• Đối với các tổn thương nặng hoặc kéo dài, hãy chuyển đến chuyên khoa da liễu để cân nhắc các lựa chọn điều trị bổ sung.

Tiên lượng

• ICD thường khỏi trong vòng 2–6 tuần sau khi loại bỏ chất kích ứng.
• Đối với những bệnh nhân vẫn tiếp tục tiếp xúc:
  • Tỷ lệ khỏi sau điều trị chỉ xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân.
  • Sự tự khỏi có thể xảy ra ở những bệnh nhân tiếp xúc với các chất kích ứng nhẹ đến trung bình (hiện tượng chai lì - hardening phenomenon).