Nguyên tắc chung
Trang phục thích hợp và thể hiện phong cách chuyên nghiệp. Mỉm cười khi nào thích hợp và tạo không khí thoải mái cho bệnh nhân.
Giới thiệu tên và vai trò của bạn. Niềm nở với người thân của bệnh nhân. Giới thiệu các thành viên khác trong nhóm của bạn (nếu có).
Bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử ngắn gọn và cố gắng thiết lập mối quan hệ trước khi yêu cầu bệnh nhân cởi quần áo để khám. Ngồi đối diện với bệnh nhân và nhìn vào mắt bệnh nhân khi nói chuyện.
Chú ý lắng nghe và khuyến khích bệnh nhân đặt câu hỏi để tạo niềm tin ở bệnh nhân. Cố gắng hiểu cảm nhận của bệnh nhân để xây dựng kế hoạch điều trị hiệu quả. Nhận biết những điều quan trọng trong bệnh sử qua lời nói hoặc cử chỉ (gật đầu).
Thỉnh thoảng cần thay đổi cách tiếp cận để phù hợp phong tục tập quán. Ví dụ văn hoá của một số nơi không khuyến khích bắt tay người đối diện, trong khi một số nơi khác, người chồng hoặc các thành viên nam trong gia đình sẽ trả lời câu hỏi thay bệnh nhân.
Khai thác bệnh sử
Khai thác bệnh sử tốt đòi hỏi kết hợp nhiều yếu tố phức tạp và chồng chéo. Phải tạo ra một không khí thoải mái, không hối thúc bệnh nhân, lắng nghe tất cả mối quan tâm của bệnh nhân, nhưng đồng thời vẫn tập trung và giới hạn thời gian. Cuộc nói chuyện nên toàn diện, nhưng được điều chỉnh một cách thích hợp.
- Than phiền chính (lý do đến khám): Bệnh nhân nên được khuyến khích thể hiện mục đích, lý do đến khám bằng cách diễn đạt của họ.
- Bệnh sử: Hỏi những câu hỏi mở thích hợp có thể giúp làm rõ than phiền chính và cung cấp các chi tiết khác.
- Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa: Cần lưu ý tất cả các vấn đề sức khỏe quan trọng và cần khai thác chi tiết về những thay đổi gần đây nếu có. Cần hỏi bệnh nhân tất cả những loại thuốc đang sử dụng và tiền sử dị ứng. Hỏi tiền sử phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật bụng, vùng chậu, hoặc cơ quan sinh sản.
- Tiền sử phụ khoa: Câu hỏi phù hợp lứa tuổi, bao gồm tiền sử kinh nguyệt chi tiết (tuổi có kinh nguyệt hoặc mãn kinh, chiều dài chu kỳ và thời gian hành kinh, kinh chót), tránh thai, tiền sử nhiễm trùng âm đạo hoặc vùng chậu, và tiền sử tình dục.
- Tiền sử sản khoa: Số lần có thai và kết quả thai kỳ nên được hỏi chi tiết, bao gồm tuổi thai, biến chứng liên quan đến thai, và các thông tin khác có liên quan đến lần khám này.
- Tiền sử gia đình: Bệnh nặng của người nhà (đái tháo đường, bệnh tim mạch, tăng huyết áp), đặc biệt là những người có quan hệ trực hệ, có thể ảnh hưởng đến bệnh tình lần này của bệnh nhân.
- Tiền sử xã hội: Có ích trong một số bối cảnh, nên hỏi về nghề nghiệp, nơi ở, những người sống cùng bệnh nhân. Cũng nên hỏi thường quy về thói quen hút thuốc lá, uống rượu, và sử dụng chất gây nghiện.
- Tiền sử bệnh lý toàn thân: Khai thác triệu chứng thực thể rất có giá trị để phát hiện ra các vấn đề sức khỏe mà bệnh nhân cứ nghĩ là bình thường. Các triệu chứng quan trọng như:
- Thể chất: giảm hoặc tăng cân, nóng bừng mặt.
- Tim mạch: đau ngực, khó thở.
- Tiêu hóa: hội chứng ruột kích thích, táo bón.
- Tiết niệu: tiểu không tự chủ, tiểu đỏ.
- Thần kinh: tê, giảm cảm giác.
- Tâm thần: trầm cảm, ý định tự tử.
Thăm khám lâm sàng
Khám tổng quát
Bệnh nhân nên cởi bỏ toàn bộ quần áo để khám tổng quát toàn thân. Trước khi bước ra khỏi phòng một cách kín đáo, bác sĩ có trách nhiệm phải cung cấp áo khám phù hợp cho bệnh nhân và trấn an họ bằng cách giải thích sẽ thăm khám những gì.
Nên có một nữ giám sát trong quá trình khám, cho dù bác sĩ là nam hay nữ.
Nên khám toàn diện, sau đó tập trung những cơ quan chính, để đánh giá sức khỏe tổng quát của bệnh nhân và tìm những dấu hiệu trực tiếp liên quan đến than phiền chính của bệnh nhân.
Khám bụng
Khám bụng nên cẩn thận: nhìn xem bụng có đối xứng, sẹo, chướng, và cách phân bố lông mu, sờ xem có tạng nào bị to hoặc u, và nghe nhu động ruột.
Đối với bệnh nhân đang mang thai, nên thực hiện thủ thuật Leopold bốn bước:
- Sờ nắn bụng trên của người phụ nữ để xác định xem là đầu hay mông của thai nhi.
- Xác định đâu là lưng của thai nhi.
- Xác định cực của thai ở đoạn dưới tử cung.
- Xác định vị trí trán thai nhi.
Khám vùng chậu
Bệnh nhân nên được yêu cầu nằm ngửa trên bàn khám, đặt bàn chân lên bàn đạp.
Quan sát đáy chậu bao gồm cách phân bố lông mu, da, sang thương (mụn nước, mụn cóc), bằng chứng của chấn thương, trĩ, và những bất thường đáy chậu. Đánh giá sa sinh dục bằng cách vén nhẹ các môi và quan sát âm đạo trong khi bệnh nhân rặn (nghiệm pháp Valsalva).
Khám mỏ vịt: chọn loại mỏ vịt với kích thước thích hợp, đặt mỏ vịt qua lỗ ngoài âm đạo và hướng đầu mỏ vịt xuống về phía trực tràng. Mở mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung. Khám âm đạo xem có ban đỏ, tổn thương, hoặc dịch tiết. Quan sát cổ tử cung xem có hồng, láng, và sạch.
Pap smear: lấy mẫu tế bào vùng chuyển tiếp cổ tử cung (vùng nối giữa tế bào lát thành âm đạo và các tế bào tuyến cổ tử cung).
Khám âm đạo bằng hai tay: giúp sờ nắn tử cung và phần phụ. Bình thường khi không mang thai, kích thước tử cung khoảng 6×4 cm (tương đương quả lê). Kích thước buồng trứng bình thường khoảng 3×2 cm, nhưng thường là không sờ thấy ở bệnh nhân béo phì hoặc sau mãn kinh.
Khám âm đạo-trực tràng: đặc biệt có giá trị khi cơ quan vùng chậu ở túi cùng sau, có giá trị trong chuẩn bị tiểu phẫu và trong ung thư phụ khoa.
Khám trực tràng: thực hiện một cách riêng biệt và khám theo chu vi của trực tràng có thể loại trừ bệnh ung thư ở đoạn cuối trực tràng. Có thể khám được trương lực của cơ vòng hậu môn và các bất thường khác (trĩ, nứt, u) và xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân.
Khám sàng lọc và dự phòng
Bệnh nhân nên thường xuyên được tư vấn về tầm quan trọng của xét nghiệm sàng lọc, bao gồm:
- Tự khám vú
- Chụp nhũ ảnh
- Pap smear
Nên thường xuyên tổ chức các chương trình để chia sẻ về lối sống lành mạnh (chế độ ăn uống, tập thể dục), thực hành tình dục an toàn, và phương pháp ngừa thai.