Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (endometriosis) là khi tuyến nội mạc tử cung chức năng và mô đệm nằm bên ngoài buồng tử cung. Các vị trí lạc nội mạc tử cung thường gặp là cơ tử cung, vòi trứng, buồng trứng, túi cùng trước, túi cùng sau, và vách trực tràng-âm đạo.
Dịch tễ
Bệnh có thể gặp ở 5%-10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, ở 30%-40% ở phụ nữ vô sinh, và ở 80% phụ nữ đau vùng chậu mạn tính.
Bệnh thường được chẩn đoán ở phụ nữ trong độ tuổi 20. Không tìm thấy lạc nội mạc ở thời kỳ chưa có kinh nguyệt xuất hiện. Lạc nội mạc thường thoái triển sau mãn kinh.
Sinh lý bệnh
Hiện có các giả thuyết về nguyên nhân gây lạc nội mạc tử cung như sau:
- Máu kinh trào ngược: các tế bào sống của nội mạc tử cung di chuyển trào ngược qua vòi tử cung trong khi hành kinh và cấy ghép vào vùng chậu.
- Chuyển sản trong khoang cơ thể: các tế bào gốc của biểu mô trong khoang cơ thể kích thích biến đổi thành các tế bào giống như tế bào nội mạc tử cung.
- Sự lan tràn theo máu: các tế bào nội mạc tử cung dịch chuyển tới những vị trí xa khác.
- Bệnh tự miễn: rối loạn hệ thống điều hòa miễn dịch làm cho các mô nội mạc tử cung lạc chỗ có thể cấy ghép và phát triển ở những vị trí khác.
Triệu chứng cơ năng và thực thể
Triệu chứng thường gặp nhất là đau vùng chậu và vô sinh. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân lại không có triệu chứng rõ ràng.
Đau theo chu kỳ là triệu chứng của lạc nội mạc tử cung, bao gồm:
- Đau bụng kinh thứ phát (bắt đầu vào trước hoặc trong kỳ kinh và đau nhiều nhất khi chảy máu nhiều nhất).
- Đau khi giao hợp sâu.
- Đau khi đi đại tiện.
- Đau lưng vùng xương thiêng trong khi hành kinh.
Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng không nhất thiết tương quan với mức độ bệnh ở vùng chậu. Thật vậy, nhiều phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung nhẹ, giai đoạn đầu vẫn than phiền đau rất nhiều.
Vô sinh có thể do biến dạng cấu trúc giải phẫu của vùng chậu vì nội mạc tử cung lan rộng và dính. Tuy nhiên, vô sinh cũng có thể xảy ra ở những phụ nữ khi bệnh ở mức độ nhẹ mà không rõ lý do.
Những triệu chứng thực thể thường gặp bao gồm tử cung không di động, ngả sau, có nhiều nốt nhỏ ở dây chẳng tử cung, kèm theo các phần phụ to ra và đau.
Chẩn đoán
Chẩn đoán có thể dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng bởi vì sang thương lạc nội mạc tử cung có thể xảy ra ở bất cứ nơi đâu trong cơ thể. Vị trí thường gặp nhất là ở buồng trứng.
Siêu âm vùng chậu có thể thấy sự hiện diện một hay nhiều u lạc nội mạc tử cung (như những u nang buồng trứng chứa đầy máu) thường dính vào các cơ quan xung quanh vùng chậu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh là nội soi ổ bụng, quan sát trực tiếp sang thương lạc nội mạc tử cung và đánh giá mô học của mẫu sinh thiết. Những sang thương ban đầu xuất hiện trên bề mặt màng bụng thường nhỏ và bọng nước. Những sang thương sau này có hình ảnh “bột cháy” điển hình đó là vùng nhăn nhúm màu đen, bao quanh là sẹo hình sao.
Điều trị nội khoa
Mục đích chính của điều trị nội khoa là ức chế rụng trứng và gây vô kinh. Điều trị thường được xem là thành công nếu bệnh nhân giảm triệu chứng thống kinh, giao hợp đau, và đau vùng chậu. Tuy nhiên, đây chỉ là điều trị tạm thời. Điều trị nội khoa không thể loại bỏ các sang thương.
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) không chỉ làm giảm đau mà còn làm giảm lượng máu kinh. Thuốc thường được dùng chung với các liệu pháp khác. Với các ca nặng hơn thì cần dùng đến thuốc giảm đau gây nghiện.
Thuốc chứa progestin kháng lại nội tiết tố estrogen và ức chế sự tăng sinh của nội mạc tử cung. Liệu pháp này có thể làm giảm hoặc làm cho không có kinh (có thể điều chỉnh và hồi phục lại như trước).
Thuốc uống ngừa thai (COCs) làm giảm hoặc mất hẳn chu kỳ kinh nguyệt và cung cấp thêm estrogen.
- Đây là một liệu pháp dài hạn điển hình. Những loại thuốc mới hơn được chỉ định nhằm làm giảm số chu kỳ kinh nguyệt xuống còn 3 tháng một lần hoặc thậm chí ít hơn.
- Bệnh nhân có thể uống thuốc ngừa thai liên tục, không cần nghỉ cách tuần mà không cần dùng những viên giả dược hay sử dụng vòng tránh thai NuvaRing hoặc miếng dán ngừa thai. Phương pháp này làm mất kinh nguyệt hàng tháng.
Các loại thuốc danazol và gestrinone là những steroid có vài hoạt tính của androgen. Hai loại thuốc này đều ức chế sự phát triển của lạc nội mạc tử cung nhưng vẫn còn hạn chế sử dụng vì có thể gây rậm lông và mất thẩm mỹ ở phụ nữ.
Nhóm thuốc đồng vận GnRH có thể làm giảm estrogen hiệu quả. Tuy nhiên, đồng vận GnRH có thể gây các triệu chứng mãn kinh khó chịu và sử dụng thuốc này hơn 6 tháng có thể dẫn tới loãng xương. Để làm mất các tác dụng phụ này và làm tăng hiệu quả điều trị, có thể sử dụng estrogen và progestin trở lại sau khi ngưng đồng vận GnRH (liệu pháp add-back).
Có thể điều trị theo kinh nghiệm nếu bệnh nhân có triệu chứng gợi ý chẩn đoán lâm sàng nhưng không thể thực hiện nội soi để chẩn đoán xác định. Đầu tiên sẽ thử dùng viên uống ngừa thai và thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs). Sau đó sẽ điều trị bằng GnRH đồng vận (Lupron) trong 3 tháng. Phương pháp này có thể hữu hiệu với những ca kháng trị.
Với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm, thường phải tiến hành nội soi để chẩn đoán xác định trước khi chuyển qua dùng các loại thuốc như danazol, liệu pháp điều trị lâu dài bằng GnRH đồng vận cùng với liệu pháp add-back hoặc thuốc giảm đau nhóm gây nghiện.
Điều trị phẫu thuật
Những phụ nữ trẻ và mong muốn có con thường cần phẫu thuật nội soi với mục tiêu chính là cắt bỏ hoặc tiêu hủy càng nhiều mô lạc nội mạc tử càng tốt, khôi phục lại cấu trúc giải phẫu bình thường và giữ lại mô buồng trứng bình thường. Một số trường hợp phải tiến hành nhiều cuộc phẫu thuật như vậy trong nhiều năm.
Phẫu thuật nội soi thường được khuyên cáo khi hình ảnh học cho thấy một khối u nang lạc tuyến buồng trứng có kích thước lớn hơn 4 cm hoặc trên lâm sàng nghi ngờ có dính vùng chậu. Thủ thuật cắt bỏ dây thần kinh trước xương cùng và/hoặc cắt bỏ dây thần kinh tử cung-cùng đã được xem là hữu ích trên một số bệnh nhân chọn lọc.
Tỉ lệ có thai có thể cải thiện ở phụ nữ mắc bệnh lạc nội mạc tử cung mức độ vừa phải đến nặng đã từng trải qua điều trị phẫu thuật.
Những phụ nữ lớn tuổi và không có nhu cầu mang thai là những ứng viên tốt nhất để phẫu thuật dứt điểm (cắt bỏ tử cung và hai phần phụ).
Bệnh nhân cần được tư vấn rằng: sau khi phẫu thuật (1) triệu chứng đau vùng chậu có thể không thuyên giảm và (2) có thể cần hoặc không cần điều trị nội tiết thay thế với estrogen. Có phương án phẫu thuật giữ lại một hoặc cả hai buồng trứng, nhưng nguy cơ phải mổ lại vì đau dai dẳng là khoảng 20%.
Lạc nội mạc tử cung thường xóa sạch những lớp mô tự nhiên và phẫu thuật có thể rất phức tạp do dây dính và xơ cứng lan tỏa ở trực tràng và bàng quang.
Lạc nội mạc trong cơ tử cung
Lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis) là khi những tuyến nội mạc tử cung và mô đệm phát triển trong cơ tử cung.
Tỉ lệ mắc bệnh: Gặp trong khoảng 20% phụ nữ.
Triệu chứng: Đau bụng kinh, rong kinh, giao hợp đau, và khi khám vùng chậu thấy tử cung to nhẵn.
Siêu âm vùng chậu và/hoặc hình ảnh cộng hưởng từ có thể gợi ý chẩn đoán. Tuy nhiên, cần mô bệnh học để chẩn đoán xác định.
Điều trị: Có thể được điều trị liên tục bằng thuốc viên tránh thai, Depo-Provera hoặc đặt dụng cụ tử cung Mirena nhưng trong nhiều trường hợp không có hiệu quả với điều trị nội khoa. Khi đó, cắt bỏ tử cung là điều trị hiệu quả nhất cho những người có triệu chứng.