Giới thiệu
Mất ngủ và lo âu có thể góp phần ảnh hưởng đến nhiều bệnh lý nội khoa và rối loạn tâm thần, và các triệu chứng này có thể trầm trọng hơn khi bệnh nhân nhập viện.
Nguyên nhân của mất ngủ bao gồm thay đổi môi trường, thay đổi về tâm trạng và rối loạn lo âu, rối loạn do lạm dụng thuốc thông thường (như thuốc chẹn β, thuốc steroid, thuốc giãn phế quản), ngừng thở khi ngủ, cường giáp, và rung giật cơ ban đêm.
Lo âu có thể gặp trong rối loạn lo âu, trầm cảm, do lạm dụng thuốc, cường giáp, và động kinh cục bộ phức tạp.
Chẩn đoán
Chẩn đoán mất ngủ và lo âu chỉ dựa vào lâm sàng. Xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh nào không giúp chẩn đoán xác định, mà chỉ có ý nghĩa loại trừ các nguyên nhân khác. Cần khai thác đầy đủ bệnh sử và tiền sử.
Điều trị
Benzodiazepines
Các thuốc nhóm benzodiazepines thường được chỉ định trong điều trị lo âu và mất ngủ. Bảng dưới đây liệt kê các thuốc nhóm benzodiazepin bao gồm cách dùng và liều thông thường.
| Thuốc | Đường dùng | Chỉ định | Liều thông thường | Thời gian bán hủy* |
|---|---|---|---|---|
| Alprazolam | PO | Rối loạn lo âu | 0.75–4.0 mg/24 giờ (chia 3 lần) | 12–15 |
| Chlordiazepoxide | PO | Rối loạn lo âu, cai rượu | 15–100 mg/24 giờ (chia 2 lần) | 5–30 |
| Clonazepam | PO | Rối loạn lo âu, co giật | 0.5-4.0 mg/24 giờ (chia 2 lần) | 18–28 |
| Diazepam | PO | Rối loạn lo âu, co giật, tiền mê | 6–40 mg/24 giờ (chia 1–4 lần) | 20–50 |
| Diazepam | IV | Rối loạn lo âu, co giật, tiền mê | 2.5–20.0 mg (IV chậm) | 20–50 |
| Flurazepam | PO | Mất ngủ | 15–30 mg khi đi ngủ | 50–100 |
| Lorazepam** | PO | Rối loạn lo âu | 1–10 mg/24 giờ (chia 2 hoặc 3 lần) | 10–20 |
| Lorazepam** | IV hoặc IM | Thuốc tiền mê | 0.05 mg/kg (tối đa 4 mg) | 10–20 |
| Midazolam | IV | Thuốc tiền mê, gây mê trong cuộc mổ | 0.01–0.05 mg/kg | 1–12 |
| Midazolam | IM | Thuốc tiền mê, gây mê trong cuộc mổ | 0.08 mg/kg | 1–12 |
| Oxazepamb | PO | Rối loạn lo âu | 10–30 mg/24 giờ (chia 3–4 lần) | 5–10 |
| Temazepamb | PO | Mất ngủ | 15–30 mg khi đi ngú | 8–12 |
| Triazolam | PO | Mất ngủ | 0.125–0.25 mg khi đi ngủ | 2–5 |
PO, đường uống; IM, đường tiêm bắp; IV, đường tiêm tĩnh mạch.
Dược lý:
- Hầu hết các thuốc thuộc nhóm benzodiazepin bị oxy hóa để tạo thành các chất chuyển hóa trung gian có hoạt tính tại gan. Tuy nhiên, lorazepam, oxazepam, và temazepam bị glucuronide hóa để tạo thành các chất chuyển hóa không có hoạt tính. Do đó, các thuốc này có thể sử dụng tốt ở người lớn tuổi và bệnh nhân mắc bệnh gan.
- Độc tính của benzodiazepine tăng ở đối tượng suy dinh dưỡng, tuổi cao, mắc bệnh gan và dùng đồng thời với rượu, các chất giảm đau thần kinh trung ương khác và các thuốc gây ức chế CYP3A4.
- Benzodiazepines với thời gian bán hủy dài có thể tích lũy đáng kể ở người cao tuổi, trong đó thời gian bán hủy có thể tăng lên gấp nhiều lần ở những đối tượng này.
Cách dùng:
- Thuốc có hiệu quả giảm lo âu và mất ngủ khi dùng với liều lượng nêu trong trên. Bắt đầu ở liều thấp nhất được khuyến cáo, với phác đồ điều trị liều ngắt quãng.
- Tác dụng phụ bao gồm buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi, suy giảm tinh thần vận động, và suy giảm trí nhớ.
- Người cao tuổi nhạy cảm hơn với các thuốc này và có thể gây ngã, tác dụng ngược làm tăng kích động và sảng.
- Tiêm tĩnh mạch diazepam và midazolam có thể gây hạ huyết áp, chậm nhịp tim, ngừng hô hấp hoặc ngừng tuần hoàn. Suy hô hấp có thể xảy ra ngay cả khi dùng thuốc đường uống ở bệnh nhân có tổn thương đường hô hấp.
- Có thể xuất hiện dung nạp (nhờn thuốc) với nhóm benzodiazepin.
- Tình trạng lệ thuộc thuốc có thể xuất hiện sau 2–4 tuần điều trị.
- Co giật và mê sảng cũng có thể xảy ra khi ngừng đột ngột benzodiazepines.
- Hội chứng cai bao gồm kích động, dễ bị kích thích, mất ngủ, run, đánh trống ngực, nhức đầu, biểu hiện rối loạn tiêu hóa cấp tính, và xáo trộn cảm xúc, xuất hiện từ 1 đến 10 ngày sau khi giảm liều nhanh hoặc ngừng điều trị đột ngột và có thể kéo dài trong vài tuần. Mặc dù mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ mắc hội chứng cai có liên quan đến liều lượng và thời gian điều trị nhưng hội chứng cai có thể xuất hiện ngay cả khi điều trị thời gian ngắn với liều quy định. Các thuốc tác dụng ngắn và trung bình nên được giảm liều 10% đến 20% mỗi 5 ngày, và giảm chậm hơn trong vài tuần cuối. Các thuốc tác dụng kéo dài có thể giảm nhanh hơn.
Quá liều
- Flumazenil là thuốc đối kháng với benzodiazepine. Cần chuẩn bị flumazenil sẵn có để điều trị quá liều benzodiazepine vô tình hay cố ý. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm chóng mặt, buồn nôn và nôn. Xem thêm bài “Quá liều Benzodiazepine”.
- Flumazenil nên được dùng thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử co giật hoặc nếu nghi ngờ dùng quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng.
Trazodone
Trazodone là thuốc chống trầm cảm đối kháng thụ thể serotonin chỉ định điều trị lo âu mức độ nặng hoặc mất ngủ. Liều thông thường là 50 đến 100 mg trước khi đi ngủ.
Tác dụng phụ
- Tác dụng an thần cao, gây hạ huyết áp tư thế, hiếm gặp chứng cường dương.
- Tác dụng phụ có thể tăng lên đáng kể khi sử dụng phối hợp với các thuốc ức ché CYP3A4.
Nonbenzodiazepine
Thuốc ngủ nhóm Nonbenzodiazepine tác động trên các thụ thể benzodiazepine. Các thuốc này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả để điều trị mất ngủ. Thuốc nên dùng thận trọng ở những bệnh nhân có giảm chức năng hô hấp. Zolpidem dùng liều cao và kéo dài có thể gặp hội chứng cai nhưng rất hiếm, mất ngủ tái phát và tình trạng quen thuốc.1Zammit G. Comparative tolerability of newer agents for insomnia. Drug Saf. 2009;32(9):735-48. doi: 10.2165/11312920-000000000-00000. PMID: 19670914. Zaleplon và eszopiclone không được chứng minh gây tình trạng mất ngủ tái phát hoặc quen thuốc. Tất cả ba thuốc này đều gây nghiện và nằm trong danh mục của Phụ lục IV về thuốc của Cơ quan phòng chống thuốc gây nghiện (Drug Enforcement Administration, DEA) của Hoa Kỳ.
Zolpidem là hoạt chất an thần nhóm imidazopyridine và có chỉ định điều trị mất ngủ . Thuốc không gây hội chứng cai, mất ngủ tái phát, hay dung nạp thuốc. Tác dụng phụ bao gồm đau đầu, buồn ngủ ban ngày, và rối loạn tiêu hóa. Nên giảm liều ở bệnh nhân xơ gan.
Zaleplon có thời gian bán hủy khoảng 1 giờ và không có chất chuyển hóa có hoạt tính. Tác dụng phụ bao gồm buồn ngủ, chóng mặt, và phối hợp động tác kém. Zaleplon nên được sử dụng thận trọng ở những người có rối loạn chức năng hô hấp.
Eszopiclone có thời gian bán hủy dài hơn so với các nhóm thuốc trên. Tác dụng phụ bao gồm đau đầu, buồn ngủ, và chóng mặt. Nên giảm liều ở người lớn tuổi, suy nhược và bệnh nhân bệnh gan.
Ramelteon là một thuốc tương tự melatonin với hiệu quả tương tự như thuốc ngủ nhóm không benzodiazepine . Không có bằng chứng về hội chứng cai, quen thuốc, mất ngủ tái phát, hoặc có thể gây nghiện vì vậy đây không phải là thuốc gây nghiện.
Thuốc kháng histamin: Các thuốc kháng histamin không cần kê đơn có thể chỉ định ở bệnh nhân với chứng mất ngủ và lo âu, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử phụ thuộc thuốc. Tác dụng phụ kháng cholinergic có thể làm giảm khả năng dùng thuốc, đặc biệt là ở người lớn tuổi.
Tài liệu tham khảo
- 1Zammit G. Comparative tolerability of newer agents for insomnia. Drug Saf. 2009;32(9):735-48. doi: 10.2165/11312920-000000000-00000. PMID: 19670914.