hocykhoquadi

Trang Chủ

Bài giảng

Quản lý bệnh thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối quanh phẫu thuật

Chỉnh sửa lần cuối:

Giới thiệu

Suy thận mạn là yếu tố nguy cơ độc lập với các biến cố tim mạch quanh phẫu thuật, vì vậy tất cả các bệnh nhân suy thận cần phải được phân tầng nguy cơ phù hợp.1Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW, Thomson IR, Banga JD, van De Ven LL, van Urk H, Roelandt JR; DECREASE Study Group (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiogrpahy). Predictors of cardiac events after major vascular surgery: Role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA. 2001 Apr 11;285(14):1865-73. doi: 10.1001/jama.285.14.1865. PMID: 11308400.

Bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có nguy cơ tử vong cao khi phẫu thuật.2Kellerman PS. Perioperative care of the renal patient. Arch Intern Med. 1994 Aug 8;154(15):1674-88. PMID: 8042884.

Hầu hết các thuốc gây mê toàn thân không trực tiếp gây độc cho thận hoặc ảnh hưởng đến chức năng thận mà nó tác động đến thận thông qua những thay đổi về huyết động.3Wagener G, Brentjens TE. Renal disease: the anesthesiologist’s perspective. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47. doi: 10.1016/j.atc.2006.04.001. PMID: 17240605.

Cân bằng thể tích tuần hoàn

Cần phải duy trì thể tích tuần hoàn ổn định trước phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến thể tích tuần hoàn trong và sau phẫu thuật.4Joseph AJ, Cohn SL. Perioperative care of the patient with renal failure. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):193-210. doi: 10.1016/s0025-7125(02)00152-9. PMID: 12575890.

Tuy nhiên phẫu thuật thường gây mất thể tích tuần hoàn nên bệnh nhân có thể cần bồi hoàn lại trong và sau phẫu thuật.

Bệnh nhân suy thận mạn chưa chạy thận nhân tạo có thể cần chỉ định điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai.

Bệnh nhân đang điều trị thay thế thận phải được chạy thận nhân tạo trước phẫu thuật.

  • Nên chạy thận cách một ngày trước khi phẫu thuật.
  • Có thể chạy thận vào ngày phẫu thuật, nhưng cần phải đánh giá các rối loạn điện giải thoáng qua và thay đổi huyết động sau lọc máu.

Điều trị rối loạn điện giải

Cần điều trị tăng kali máu trước phẫu thuật, đặc biệt khi tổn thương mô trong khi phẫu thuật có thể làm nồng độ kali tăng cao hơn nữa sau phẫu thuật.

  • Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nên được lọc máu trước phẫu thuật.
  • Đối với bệnh nhân suy thận mạn chưa chạy thận nhân tạo, cần chỉ định các phương pháp thay thế giúp thải kali.
    • Có thể sử dụng thuốc lợi tiểu quai, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có tăng gánh tuần hoàn.
    • Cũng có thể được chỉ định nhựa sodium polystyrene sulfonate (SPS). Tuy nhiên, cần lưu ý một số nghiên cứu gợi ý rằng sử dụng nhựa SPS quanh phẫu thuật có nguy cơ biến chứng hoại tử ruột cao hơn.5Gerstman BB, Kirkman R, Platt R. Intestinal necrosis associated with postoperative orally administered sodium polystyrene sulfonate in sorbitol. Am J Kidney Dis. 1992 Aug;20(2):159-61. doi: 10.1016/s0272-6386(12)80544-0. PMID: 1496969.

Mặc dù nhiễm toan chuyển hóa mạn chưa thấy có liên quan đến tăng nguy cơ khi phẫu thuật, tuy nhiên một số thuốc gây tê tại chỗ sẽ giảm hiệu quả ở những bệnh nhân nhiễm toan. Do đó, nhiễm toan chuyển hóa trước phẫu thuật nên được điều trị với truyền sodium bicarbonate hoặc lọc máu.

Điều trị rối loạn đông máu

Rối loạn chức năng tiểu cầu có liên quan đến hội chứng ure máu cao.

  • Vẫn cần đặt câu hỏi về vai trò của xét nghiệm thời gian máu chảy trước phẫu thuật trong tiên lượng khả năng chảy máu sau phẫu thuật.6Lind SE. The bleeding time does not predict surgical bleeding. Blood. 1991 Jun 15;77(12):2547-52. PMID: 2043759. Do vậy việc xác định thời gian máu chảy trước phẫu thuật không được khuyến cáo.
  • Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có biểu hiện chảy máu sau phẫu thuật thì cần được điều trị ngay.
    • Lọc máu cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối sẽ cải thiện chức năng tiểu cầu.
    • Có thể chỉ định desmopressin .
    • Cryoprecipitate, truyền tĩnh mạch 10 U trong 30 phút, cũng có thể được lựa chọn.
    • Ở những bệnh nhân bệnh thận có thiếu máu, truyền hồng cầu khối có thể cải thiện tình trạng chảy máu do tăng ure máu.
  • Đối với bệnh nhân có tiền sử chảy máu do urê máu cao trước đây, nên cân nhắc chỉ định desmopressin hoặc estrogen liên hợp trước phẫu thuật.

Heparin sử dụng trong chạy thận có thể làm tăng nguy cơ chảy máu quanh phẫu thuật. Quyết định ngưng dùng heparin khi chạy thận nên được hội chấn với bác sĩ chuyên khoa thận khi có chỉ định phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

  • 1
    Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW, Thomson IR, Banga JD, van De Ven LL, van Urk H, Roelandt JR; DECREASE Study Group (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiogrpahy). Predictors of cardiac events after major vascular surgery: Role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA. 2001 Apr 11;285(14):1865-73. doi: 10.1001/jama.285.14.1865. PMID: 11308400.
  • 2
    Kellerman PS. Perioperative care of the renal patient. Arch Intern Med. 1994 Aug 8;154(15):1674-88. PMID: 8042884.
  • 3
    Wagener G, Brentjens TE. Renal disease: the anesthesiologist’s perspective. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47. doi: 10.1016/j.atc.2006.04.001. PMID: 17240605.
  • 4
    Joseph AJ, Cohn SL. Perioperative care of the patient with renal failure. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):193-210. doi: 10.1016/s0025-7125(02)00152-9. PMID: 12575890.
  • 5
    Gerstman BB, Kirkman R, Platt R. Intestinal necrosis associated with postoperative orally administered sodium polystyrene sulfonate in sorbitol. Am J Kidney Dis. 1992 Aug;20(2):159-61. doi: 10.1016/s0272-6386(12)80544-0. PMID: 1496969.
  • 6
    Lind SE. The bleeding time does not predict surgical bleeding. Blood. 1991 Jun 15;77(12):2547-52. PMID: 2043759.