Tiếp cận bệnh nhân buồn nôn và nôn

Giới thiệu

Buồn nôn và nôn có thể do tác dụng phụ của thuốc, bệnh hệ thống, rối loạn hệ thống thần kinh trung ương và các rối loạn tiêu hóa nguyên phát.

Nôn xảy ra trong hoặc ngay sau bữa ăn có thể do hẹp môn vị cấp tỉnh (ví dụ loét môn vị) hoặc rối loạn chức năng, nôn trong vòng 30 đến 60 phút sau bữa ăn có thể gợi ý bệnh lý dạ dày hoặc tá tràng. Nôn muộn sau bữa ăn và nôn ra thức ăn không tiêu từ bữa ăn trước có thể gợi ý tắc hẹp môn vị hoặc liệt dạ dày.

Nguyên nhân

Chẩn đoán phân biệt buồn nôn và nôn rất đa dạng và bao gồm nhiều nguyên nhân khác nhau.¹Scorza K, Williams A, Phillips JD, Shaw J. Evaluation of nausea and vomiting. Am Fam Physician. 2007 Jul 1;76(1):76-84. PMID: 17668843.²Anderson WD 3rd, Strayer SM. Evaluation of nausea and vomiting: a case-based approach. Am Fam Physician. 2013 Sep 15;88(6):371-9. Erratum in: Am Fam Physician. 2013 Dec 1;88(11):728. Erratum in: Am Fam Physician. 2014 Feb 1;89(3):152. PMID: 24134044.

• Buồn nôn và nôn cấp tính, thường kéo dài dưới 7 ngày, thường là do
  • Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa tự hồi phục.
  • Ngộ độc thực phẩm.
  • Đau đầu migraine cấp, rối loạn tiền đình.
  • Triệu chứng sớm của thai kỳ.
  • Tác dụng phụ của thuốc như hóa trị, xạ trị và gây mê phẫu thuật.
• Buồn nôn và nôn mạn tính, được định nghĩa là các triệu chứng kéo dài từ 4 tuần trở lên, có chẩn đoán phân biệt rộng hơn.
  • Nguyên nhân đường tiêu hóa bao gồm tắc nghẽn, liệt và các bệnh lý thực thể.
  • Các rối loạn hệ thần kinh trung ương làm tăng áp lực nội sọ, chẳng hạn như khối u hoặc nhiễm khuẩn, cũng có thể biểu hiện buồn nôn và nôn.
  • Cần xem xét các tình trạng nội tiết, chẳng hạn như mang thai, bệnh Addison và cường giáp, cũng như các bất thường về chuyển hóa như nhiễm toan đái tháo đường và ure huyết.
  • Cũng cần nghĩ đến các rối loạn tâm thần, bao gồm lo âu và trầm cảm.
• Tiếp xúc với thuốc và độc chất là nhóm tác nhân nổi trội gây buồn nôn và nôn cấp tính và mạn tính. Nguyên nhân thường gặp bao gồm opioid, thuốc kháng sinh và thuốc hóa trị liệu.
• Nguyên nhân tâm lý và nhóm rối loạn tiêu hóa chức năng (functional gastrointestinal disorders, FGD) cũng rất quan trọng, đặc biệt khi không có nguyên nhân thực thể nào rõ ràng.

Chẩn đoán

Dựa vào nguyên nhân kể trên, trước tiên, cần loại trừ tình trạng tắc ruột và có thai; sau đó cần đánh giá thuốc đang sử dụng và các bệnh lý hệ thống để tìm nguyên nhân hoặc yếu tố thúc đẩy. Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (American Gastroenterological Association, AGA) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khai thác bệnh sử và khám thực thể để định hướng chẩn đoán; tập trung vào thời gian, tần suất và các triệu chứng liên quan của buồn nôn và nôn. Xét nghiệm chẩn đoán ban đầu có thể bao gồm các xét nghiệm thường quy cơ bản, chẩn đoán hình ảnh và, nếu có chỉ định, nội soi tiêu hóa.³American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: nausea and vomiting. Gastroenterology. 2001 Jan;120(1):261-3. doi: 10.1053/gast.2001.20515. PMID: 11208735.

Điều trị

Các nguyên tắc điều trị chung bao gồm:⁴Johns T, Lawrence E. Evaluation and Treatment of Nausea and Vomiting in Adults. Am Fam Physician. 2024 May;109(5):417-425. PMID: 38804756.

• Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải là phương pháp điều trị hỗ trợ quan trọng.
• Ngừng hoặc hạn chế uống và ăn các chất lỏng. Nhiều bệnh nhân có thể kiểm soát được không cần điều trị thêm.
• Có thể cần giải phóng tắc nghẽn dạ dày ở bệnh nhân tắc ruột hoặc buồn nôn và nôn kéo dài do các nguyên nhân cụ thể.
• Bệnh nhân buồn nôn và nôn kéo dài đôi khi có thể cần chỉ định nuôi ăn bằng đường ruột qua hỗng tràng hoặc thậm chí được nuôi hoàn toàn qua đường tĩnh mach.

Điều trị thuốc theo kinh nghiệm thường bắt đầu trong khi các can thiệp đang được chuẩn bị tiến hành, hoặc khi nguyên nhân được cho là tự kiểm soát được.

• Phenothiazine và các thuốc tương đương. Prochlorperazine (Compazine) 5–10 mg uống 3–4 lần/ngày, 10 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ, hoặc 25 mg đặt trực tràng 2 lần/ngày; promethazine (Phenergan) 12,5–25 mg đường uống, tiêm bắp, hay đặt trực tràng mỗi 4–6 giờ; và trimethobenzamide (Tigan) 250 mg/uống 3–4 lần/ngày, hoặc 200 mg tiêm bắp 3–4 lần/ngày đều đạt hiệu quả. Tác dụng phụ thường gặp là buồn ngủ, và có thể xuất hiện phản ứng loạn trương lực (dystonic reactions) cấp tính hoặc tác dụng ngoại tháp khác (extrapyramidal effects).
• Thuốc đối kháng dopamine bao gồm metoclopramide 10 mg uống 30 phút trước bữa ăn và trước khi đi ngủ, hoặc 10 mg tiêm tĩnh mạch, tác dụng đối kháng thụ thể dopamin và serotonin tại trung tâm gây nôn của thần kinh trung ương. Tác dụng phụ như buồn ngủ và ngoại tháp có thể xảy ra, và cục quản lý dược và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cảnh báo khi dùng liều cao và kéo dài có nguy cơ loạn động chậm (tardive dyskinesia) vĩnh viễn.⁵Layer P, Andresen V. Review article: rifaximin, a minimally absorbed oral antibacterial, for the treatment of travellers’ diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jun;31(11):1155-64. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04296.x. Epub 2010 Mar 11. PMID: 20331580. Hiện tượng quen thuốc nhanh (tachyphylaxis) do dùng nhiều lần liền nhau có thể hạn chế hiệu quả của thuốc lâu dài. Domperidone là lựa chọn thay thế, không qua hàng rào máu não và do đó không có tác dụng phụ lên thần kinh trung ương; tuy nhiên, thuốc này thường không sẵn có.
• Các thuốc kháng histamin hữu ích nhất trong điều trị buồn nôn và nôn ở các bệnh nhân say xe nhưng cũng có thể hiệu quả với các nguyên nhân khác. Các thuốc được chỉ định bao gồm diphenhydramine Benadryl, 25–50 mg uống mỗi 6–8 giờ, hoặc 10–50 mg tiêm bắp mỗi 2–4 giờ, dimenhydrinate Dramamine, 50 đến 100 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 4–6 giờ và meclizine Antivert, 12,5 đến 25 mg, 1 giờ trước khi đi du lịch.
• Các thuốc đối kháng thụ thể Serotonin 5-HT3. Ondansetron Zofran, mỗi 4 giờ 0,15 mg/kg dùng ba liều hoặc 32 mg truyền tĩnh mạch trong 15 phút, bắt đầu 30 phút trước khi hóa trị có hiệu quả trong điều trị nôn do hóa trị liệu. Thuốc cũng chỉ định trong điều trị nôn do tác dụng phụ của các loại thuốc khác 4–8 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, đặc biệt là dạng thuốc điều trị ngậm dưới lưỡi. Granisetron Kytril, 104g/kg dùng đường tĩnh mạch 1–3 liều/10 phút, hoặc uống 1 mg cũng có hiệu quả.
• Thuốc đối kháng thụ thể neurokinin−1 (NK−1). Aprepitant Uống 125 mg ngày thứ nhất, uống 80 mg ngày thứ 2 và 3 là lựa chọn khác, hiện nay được chỉ định duy nhất trong điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu.

Tài liệu tham khảo

• 1
  Scorza K, Williams A, Phillips JD, Shaw J. Evaluation of nausea and vomiting. Am Fam Physician. 2007 Jul 1;76(1):76-84. PMID: 17668843.
• 2
  Anderson WD 3rd, Strayer SM. Evaluation of nausea and vomiting: a case-based approach. Am Fam Physician. 2013 Sep 15;88(6):371-9. Erratum in: Am Fam Physician. 2013 Dec 1;88(11):728. Erratum in: Am Fam Physician. 2014 Feb 1;89(3):152. PMID: 24134044.
• 3
  American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: nausea and vomiting. Gastroenterology. 2001 Jan;120(1):261-3. doi: 10.1053/gast.2001.20515. PMID: 11208735.
• 4
  Johns T, Lawrence E. Evaluation and Treatment of Nausea and Vomiting in Adults. Am Fam Physician. 2024 May;109(5):417-425. PMID: 38804756.
• 5
  Layer P, Andresen V. Review article: rifaximin, a minimally absorbed oral antibacterial, for the treatment of travellers’ diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jun;31(11):1155-64. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04296.x. Epub 2010 Mar 11. PMID: 20331580.