Tiếp cận bệnh nhân rối loạn ý thức

Định nghĩa

Hôn mê (coma) là trạng thái hoàn toàn không có hành vi đáp ứng với các kích thích bên ngoài. Một số nguyên nhân hôn mê có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục, do đó cần chẩn đoán và điều trị nhanh chóng kịp thời. Cần xác định sớm có cần can thiệp phẫu thuật thần kinh hay không.

Sảng (delirium) là trạng thái lú lẫn cấp tính có thể do tổn thương não lan tỏa hay đa thùy và đặc trưng bởi sự suy giảm tương đối nhanh chóng khả năng tập trung, duy trì hoặc thay đổi chú ý. Bệnh nhân thường biểu hiện thay đổi nhận thức, rối loạn ý thức, rối loạn định hướng và thậm chí ảo giác.

Cũng cần lưu ý phân biệt sảng với sa sút trí tuệ (dementia).

Dịch tễ học

Khoảng 30% số bệnh nhân cao tuổi (>60 tuổi) xuất hiện sảng khi nằm viện. Bệnh nhân sảng thường nằm viện lâu và có nguy cơ cao suy giảm nhận thức sau này.

Nguyên nhân

Hôn mê thường do các tổn thương lan tỏa hoặc đa thùy ở cả 2 bán cầu não hoặc hệ thống hoạt hóa tổ chức lưới ở thân não.

Các nguyên nhân thường gặp gây thay đổi trạng thái tâm thần gồm:

• Rối loạn chuyển hóa/Nguyên nhân toàn thân.
  • Tăng natri máu/hạ natri máu.
  • Tăng calci máu.
  • Tăng đường huyết/hạ đường huyết.
  • Cường giáp/suy giáp.
  • Cơn porphyria cấp (acute intermittent porphyria, AIP).
  • Bệnh não tăng huyết áp.
  • Hạ oxy máu/tăng CO2 máu.
  • Thiếu máu não lan tỏa do tụt huyết áp.
• Nhiễm khuẩn.
  • Viêm màng não/viêm não.
  • Nhiễm khuẩn huyết.
  • Nhiễm trùng toàn thân có nhiễm trùng thần kinh trung ương.
• Thuốc/chất độc/ngộ độc.
  • Các thuốc và tác dụng phụ của thuốc.
  • Lạm dụng chất.
  • Trạng thái cai.
  • Các tác dụng phụ của thuốc.
  • Chất độc dạng hít.
• Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.
• Thiếu hụt các chất dinh dưỡng (ví dụ, thiamine).
• Co giật.
  • Co giật dưới lâm sàng.
  • Trạng thái sau cơn động kinh (lú lẫn sau cơn).
• Chấn thương sọ não.
• Bệnh lý tổn thương cấu trúc.
  • Nhồi máu não (chỉ một số vị trí nhồi máu não mới gây rối loạn ý thức).
  • Xuất huyết não.
  • Tràn dịch não.
  • U não.
• Suy cơ quan.
  • Suy gan.
  • Suy thận.
• Bệnh tâm thần.

Các nguyên nhân thường gặp của sảng gồm một số bệnh lý toàn thân nhẹ (ví dụ nhiễm khuẩn tiết niệu), sử dụng thuốc mới, sốt và/hoặc mất ngủ là những nguyên nhân thường gặp ở người lớn tuổi và ở những bệnh nhân có bệnh lý thần kinh trung ương mạn tính.

Chẩn đoán

Đánh giá ban đầu cần tập trung đánh giá khởi phát và tiến triển của rối loạn ý thức. Nhà lâm sàng cần khai thác tiền sử chấn thương, co giật, đột quỵ, các thay đổi về thuốc sử dụng và rượu hoặc chất gây nghiện để tìm nguyên nhân. Thường cần khai thác thêm bệnh sử từ người thân hoặc người chứng kiến.

Nếu có chấn thương hoặc nghi ngờ có chấn thương, cần bất động cột sống ngay lập tức và đề nghị hình ảnh học để phát hiện hoặc loại trừ gãy xương hoặc mất vững cột sống.

Biểu hiện lâm sàng

Tìm các dấu hiệu bệnh lý toàn thân có liên quan đến hôn mê (ví dụ xơ gan, có cầu nối mạch máu để lọc máu, ban đỏ của nhiễm khuẩn huyết não mô cầu) hoặc dấu hiệu của chấn thương vùng sọ não (ví dụ các vết thương hở, tụ máu quanh hốc mắt hoặc vùng xương chũm, chảy máu hòm nhĩ). Các thăm khám thực thể và thăm khám thần kinh có thể giúp phát hiện các bệnh lý toàn thân (ví dụ viêm phổi) hoặc dấu hiệu thần kinh (hội chứng màng não hoặc liệt) giúp thu hẹp các chẩn đoán phân biệt.

Thoát vị não xảy ra khi có tổn thương choáng chỗ hoặc phù não gây chèn ép mô não. Cần phải phát hiện và điều trị ngay lập tức thoát vị não. Nếu có nguy cơ thoát vị não, bệnh nhân cần được theo dõi sát ở đơn vị điều trị tích cực tại chuyên khoa thần kinh và khám thần kinh liên tục để phát hiện các dấu hiệu đe dọa thoát vị não.

• Triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu của tăng áp lực nội sọ gồm đau đầu, buồn nôn, nôn, tăng huyết áp, nhịp chậm, phù gai thị, liệt dây VI, nhìn mờ thoáng qua hoặc rối loạn ý thức.
• Thoát vị hồi hải mã do các tổn thương vùng trên lều một bên gây ra. Triệu chứng sớm nhất là giãn đồng tử cùng bên tổn thương, ý thức chậm và liệt nửa người, lúc đầu đối bên với tổn thương sau đó cùng bên tổn thương (hội chứng Kemohan).
• Thoát vị trung tâm do các tổn thương ở mặt trong bán cầu hoặc cả 2 bên gây ra. Các triệu chứng bao gồm rối loạn ý thức nặng dần, rối loạn nhịp thở kiểu Cheynes-Stokes hoặc hô hấp bình thường, sau đó xuất hiện tăng thông khí trung ương, đồng tử cố định ở giữa và mất phản xạ, mất khả năng nhìn lên trên và duỗi cứng tứ chi.
• Thoát vị hạnh nhân tiểu não xảy ra khi áp lực của vùng hố sau đè đẩy hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm, chèn ép vào hành não. Các dấu hiệu gồm rối loạn ý thức, nhịp thở không đều hoặc ngừng thở.

Nhìn chung, thăm khám thần kinh cần nhận định được khả năng tập trung, khả nặng duy trì và thay đổi chú ý của bệnh nhân. Do luôn luôn có sự thay đổi nên cần khám lại nhiều lần.

Mức độ tri giác có thể được đánh giá một cách bán định lượng và theo dõi bằng thang điểm Glasgow, thấp nhất là 3 điểm (không đáp ứng) và cao nhất là 15 điểm (bình thường).

Nhịp thở và kiểu thở

• Kiểu thở Cheynes-Stokes (pha ngừng thở xen với pha thở nhanh và mạnh dần rồi chậm và yếu dần sau đó lại đến pha ngừng thở) xuất hiện trong hôn mê liên quan đến chuyển hóa và các tổn thương trên lều, cũng như trong bệnh phổi mạn tính và suy tim sung huyết.
• Tăng thông khí thường thấy trong toan chuyển hóa, giảm oxy máu, viêm phổi hoặc các bệnh phổi khác nhưng cũng có thể thấy ở các tổn thương phần trên thân não.
• Ngừng thở kéo dài cuối thì hít vào (apneustic breathing), thở từng cụm (cluster breathing, pha ngừng thở, xen kẽ với pha thở nhanh, ngắn) và nhịp thở thất điều (ataxic breathing, nhịp thở không đều và không có quy tắc) là các dấu hiệu của tổn thương thân não và thường là dấu hiệu đe dọa ngừng thở.

Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng.

• Kích thước đồng tử không đều ở những bệnh nhân rối loạn ý thức cần được chẩn đoán ngay lập tức (ví dụ chụp cắt lớp vi tính sọ não) hoặc loại trừ thoát vị não hoặc điều trị ngay thoát vị não nếu có. Kích thước đồng tử không đều có thể là triệu chứng thực thể hoặc do thuốc giãn đồng tử (ví dụ scopolamine, atropine) vì vậy cần được thăm khám một cách hệ thống.
• Đồng tử co nhỏ nhưng còn phản xạ ánh sáng có thể gặp trong quá liều ma túy, bệnh não do chuyển hóa và tổn thương cầu não.
• Đồng tử cố định ở giữa gợi ý tổn thương trung não hoặc thoát vị lều.
• Đồng tử cố định và giãn cả 2 bên gặp trong bệnh não do thiếu oxy nặng hoặc ngộ độc thuốc (ví dụ scopolamine, atropine, glutethimide, hoặc methanol).

Cử động mắt

• Khám phản xạ mắt búp bê (nếu không có tổn thương cột sống cổ) bằng cách xoay nhanh đầu bệnh nhân theo chiều ngang hoặc theo chiều dọc. Nếu chức năng vận nhãn của thân não còn nguyên vẹn, trong khi hôn mê, sẽ thấy nhãn cầu vận động ngược với hướng xoay đầu.
• Khám phản xạ nhãn cầu tiền đình (oculovestibular reflex) được tiến hành nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ hoặc mất phản xạ mắt búp bê. Chức năng vận nhãn của thân não còn nguyên vẹn nếu nhãn cầu vận động về phía tai được bơm nước lạnh. Vận động nhãn cầu theo chiều dọc có thể thăm dò bằng nghiệm pháp kích thích đồng thời cả 2 tại bằng cách bơm nước (nước lạnh mắt vận động xuống dưới, nước ấm mắt vận động lên trên).
• Nếu không có tiền sử dùng thuốc (ví dụ barbiturates, phenytoin, các thuốc gây liệt cơ) hoặc bệnh lý có từ trước như liệt cơ vận nhãn ngoài tiến triển thì mất vận động nhãn cầu 2 bên cho thấy tổn thương cầu não 2 bên.
• Mất liên hợp vận động nhãn cầu gợi ý tổn thương thân não.
• Hai mắt nhìn cố định về 1 phía gợi ý tổn thương cầu não một bên hoặc tổn thương thùy trán. Kết hợp triệu chứng liệt nửa người, phản xạ mắt búp bê và O phản xạ nhãn cầu tiền đình có thể giúp định khu tổn thương. Trong tổn thương cầu não, hướng nhìn về bên liệt và mắt có thể vận động nhưng không vượt qua đường giữa. Trong tổn thương thùy trán, hướng nhìn ngược với bên liệt, và mắt có thể vận động về cả 2 phía qua đường giữa. Mắt không vận động được theo chiều dọc gặp ở tổn thương trung não và thoát vị não thể trung tâm. Hai mắt cùng hướng xuống dưới và không vận động lên trên được gặp trong các tổn thương mái gian não (ví dụ u tuyến tùng) hoặc tràn dịch não.

Các đáp ứng vận động cũng có thể giúp định khu tổn thương. Các đáp ứng vận động không đối xứng (tự phát hoặc khi kích thích) cũng có giá trị định khu tổn thương.

Cận lâm sàng chẩn đoán

Cần làm xét nghiệm điện giải đồ, creatinine, glucose, calcium, công thức máu và nước tiểu. Nếu cần có thể xét nghiệm nồng độ một số thuốc. Cần đánh giá kỹ lưỡng về các thuốc bệnh nhân đã sử dụng và bất kỳ tiền sử nào gợi ý nguy cơ ngộ độc. Có thể cân nhắc xét nghiệm máu hoặc nước tiểu để sàng lọc chất độc.

Cần đánh giá bất thường về cấu trúc não bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não. Có thể chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não nếu phim cắt lớp vi tính sọ não không thấy tổn thương và nghi ngờ nhồi máu não hoặc tổn thương nhu mô não đặc biệt là vùng hố sau.

Nên cân nhắc chọc dò thắt lưng nếu bệnh nhân có sốt và/hoặc đau đầu hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Cần loại trừ thoát vị não trước khi chọc dò thắt lưng.

Làm điện não đồ để loại trừ động kinh. Các bất thường điện não có thể giúp gợi ý nguyên nhân bệnh, ví dụ:

• Phóng điện kiểu động kinh có chu kỳ một bên (periodic lateralized epileptiform discharge, PLEDs) gặp trong viêm não do herpes simplex virus (HSV).
• Sóng 3 pha trong bệnh não gan hoặc do tăng ure máu.
• Sóng β hoặc giảm điện thế trong ngộ độc barbiturate hoặc các thuốc an thần khác.

Điều trị

Điều trị hôn mê

Đảm bảo đường thở thông thoáng và thông khí tốt, hỗ trợ oxy nếu cần thiết và duy trì thân nhiệt ổn định.

Đặt đường truyền tĩnh mạch an toàn và duy trì huyết động ổn định.

Có thể hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để theo dõi áp lực nội sọ, áp lực động mạch và tĩnh mạch trung tâm và điều trị, nếu thực hiện được.

Điều trị sảng

Cần giúp bệnh nhân định hướng lại và có thể bố trí người trông bệnh nhân.

Cần theo dõi sát bệnh nhân trong phòng yên tĩnh. Ban ngày bệnh nhân cần có đủ ánh sáng và có những đồ dùng quen thuộc, ban đêm cần không gian tối và yên tĩnh.

Chỉ sử dụng các biện pháp kiềm chế bệnh nhân bằng phương pháp vật lý hoặc bằng thuốc nếu không còn cách nào khác và cần ghi rõ trong hồ sơ bệnh án. Trong trường hợp đó, các biện pháp trên cần được điều chỉnh hết sức cẩn thận và theo dõi liên tục để tránh ức chế bệnh nhân quá mức.

Điều trị dùng thuốc

Thiamin đường tĩnh mạch (100 mg), sau đó truyền tĩnh mạch dung dịch dextrose (50 mL dextrose 50% = 25 g dextrose). Thiamin cần được sử dụng trước vì truyền dung dịch dextrose ở người thiếu thiamin có thể gây bệnh não Wernicke.

Cần dùng naloxone đường tĩnh mạch (thuốc đối kháng opiate): 0.01 mg/kg nếu nghi ngờ ngộ độc opiate (hôn mê, ức chế hô hấp, đồng tử co nhỏ, còn phản xạ). Naloxone có thể gây ra hội chứng cai opiate ở những người sử dụng opiate kéo dài.

Flumazenil (đối kháng benzodiazepine): 0.2 mg tiêm tĩnh mạch có thể giúp giải độc trong ngộ độc benzodiazepine, nhưng thời gian tác dụng ngắn và cần thêm các liều bổ sung. Flumazenil cần sử dụng thận trọng ở một số đối tượng nhất định (ví dụ bệnh nhân động kinh) vì nó làm giảm ngưỡng co giật.

Ở bệnh nhân mê sảng, cần tránh sử dụng các thuốc an thần nếu có thể. Trong trường hợp cần thiết, có thể sử dụng liều thấp quetiapine (12.5 đến 25.0 mg), lorazepam (1 mg) hoặc chlordiazepoxide (25 mg). Cần luôn cân nhắc các bệnh kèm theo trước khi sử dụng những thuốc này.

Điều trị không dùng thuốc khác

Nếu chẩn đoán hoặc nghi ngờ thoát vị não, cần sử dụng các biện pháp làm giảm áp lực nội sọ đồng thời chẩn đoán hoặc loại trừ các nguyên nhân có khả năng điều trị phẫu thuật. Tất cả các biện pháp được liệt kê dưới đây chỉ là các biện pháp tạm thời. Cần đồng thời hội chẩn với chuyên gia phẫu thuật thần kinh.

• Nằm đầu cao 30 độ.
• Đặt ống nội khí quản để tăng thông khí với mục tiêu PCO, đạt 25 đến 30 mm Hg. Phương pháp này có thể giảm áp lực nội sọ trong vài phút do làm co mạch não. Có thể cho bệnh nhân thở mask túi nếu chống chỉ định di chuyển cổ do nghi ngờ hoặc có chấn thương cột sống. Không khuyến cáo giảm PCO2 xuống dưới 25 mm Hg vì có thể làm giảm tưới máu não.
• Truyền tĩnh mạch mannitol (1 đến 2 g/kg trong 10 đến 20 phút), giảm nước tự do ở não bằng cơ chế tăng thẩm thấu và thải trừ qua thận, không cần đặt đường truyền trung tâm. Thuốc tác dụng đỉnh sau 90 phút. Chú ý là mannitol có tác dụng lợi tiểu nên nó có thể gây suy thận nếu thể tích tuần hoàn không được bù đầy đủ. Dung dịch muối ưu trương (23,4%) cũng có thể dùng thay thế, tuy nhiên nó cũng có nhiều tác dụng phụ và cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
• Tiêm tĩnh mạch dexamethasone 10 mg, sau đó 4 mg mỗi 6 giờ làm giảm phù não xung quanh khối u hoặc ổ áp-xe nhưng không được chỉ định trong phù não lan tỏa hoặc hiệu ứng khối do nhồi máu não ác tính.
• Cần điều trị các bệnh lý đông cầm máu nếu có chảy máu trong não và trước khi phẫu thuật và các thủ thuật xâm lấn (ví dụ chọc dò dịch não tủy). Cần đánh giá kỹ lưỡng từng trường hợp bệnh nhân cụ thể trước khi ngừng thuốc chống đông nếu có.

Phẫu thuật

Phẫu thuật hút máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não (ví dụ tiểu não), và cần dẫn lưu tràn dịch não cấp trong một số bệnh cảnh lâm sàng nhất định. Tuy nhiên, có một số loại tổn thương không có khả năng phẫu thuật.

Lưu ý đặc biệt

Chết não xảy ra khi có tổn thương não không hồi phục dẫn tới mất tất cả các chức năng vỏ não và thân não. Vì các trung tâm sinh tồn ở thân não duy trì chức năng hô hấp và tim mạch nên bệnh nhân chết não không thể tồn tại được cho dù sử dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp, tim mạch, dinh dưỡng. Chết não khác với tình trạng sống thực vật, trong đó mất chức năng vỏ não cao cấp nhưng còn bảo tồn chức năng thân não. Những bệnh nhân sống thực vật không có khả năng suy nghĩ, nói, hiểu hoặc đáp ứng có ý nghĩa với các kích thích thị giác, lời nói, âm thanh. Nếu được hỗ trợ dinh dưỡng và chăm sóc thì các chức năng hô hấp và tim mạch của bệnh nhân có thể duy trì nhiều năm.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não có thể khác nhau tùy thuộc từng cơ quan pháp luật. Cần tham khảo chính sách pháp luật của mỗi quốc gia để biết thêm chi tiết.

Hội chứng cai rượu thường xảy ra khi bệnh tật hoặc quá trình nhập viện làm bệnh nhân ngừng uống rượu.

• Các triệu chứng của hội chứng cai rượu mức độ nhẹ gồm run, cáu kỉnh, chán ăn và buồn nôn. Các triệu chứng thường xuất hiện trong vài giờ sau khi giảm hoặc ngừng uống rượu và thuyên giảm trong vòng 48 giờ. Các biện pháp điều trị gồm để bệnh nhân trong phòng đủ ánh sáng, trấn an tinh thần và có người nhà bên cạnh. Nên sử dụng thiamin, 100 mg tiêm bắp/tĩnh mạch, sau đó chuyển đường uống 100 mg/ngày, vitamin tổng hợp có acid folic và cung cấp chế độ ăn cân bằng mà bệnh nhân có thể dung nạp được. Cần đánh giá nhiều lần để tìm các triệu chứng của hội chứng cai rượu mức độ nặng.
• Cơn động kinh do hội chứng cai rượu, thường là một hoặc vài cơn co giật toàn thể ngắn, xuất hiện 12 đến 48 giờ sau khi ngừng uống rượu. Các thuốc chống động kinh không được chỉ định trong trường hợp cơn động kinh do hội chứng cai rượu điển hình. Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây cơn động kinh. Nếu có hạ đường huyết, cần sử dụng thiamin trước khi truyền glucose.
• Hội chứng cai rượu nặng hoặc sáng rượu bao gồm run, ảo giác, kích động, lú lẫn, mất định hướng và cường giao cảm (sốt, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi) thường xuất hiện 72 đến 96 giờ sau khi ngừng uống rượu. Các triệu chứng thường thuyên giảm sau 3 đến 5 ngày. Sảng rượu là biến chứng của 5% và 10% số ca cai rượu, tỷ lệ tử vong tới 15%. Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây sảng. Cần điều trị hỗ trợ như sau:
  • Chlordiazepoxide là thuốc an thần hiệu quả trong sáng rượu, liều 100 mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống mỗi 2 đến 6 giờ nếu cần (liều tối đa 500 mg trong 24 giờ đầu tiên). Trong 24 giờ tiếp theo sử dụng liều bằng nửa liều của 24 giờ đầu và có thể giảm liều dần 25 đến 50 mg mỗi ngày sau đó. Benzodiazepine tác dụng kéo dài có thể dễ dàng giảm liều dần nhưng có thể cần dùng những thuốc tác dụng ngắn hơn (ví dụ lorazepam, 1 đến 2 mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống mỗi 6 đến 8 giờ nếu cần) ở bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân có giảm độ thanh thải thuốc. Ở những bệnh nhân suy gan nặng, có thể sử dụng oxazepam (15 đến 30 mg uống mỗi 6 đến 8 giờ nếu cần), một thuốc thải qua thận, thay cho clordiazepoxide.
  • Duy trì cân bằng nước, điện giải rất quan trọng. Những bệnh nhân nghiện rượu có nguy cơ hạ magie, hạ kali, hạ đường huyết và mất dịch, có thể rất nặng do sốt, vã mồ hôi và nôn.