Tăng Huyết Áp


  • TMTHA1

    Bệnh nhân nam 30 tuổi, là công nhân xây dựng, có huyết áp luôn ở mức 180/100 dù đã điều trị với hydrochlorothiazide, lisinopril, amlodipine, và metoprolol. Ông cũng hạ kali máu kéo dài dù đã dùng KCl 20 mEq 2 lần/ngày. Tiền căn không ghi nhận sử dụng thuốc/chất kích thích hay thuốc không kê toa khác. Tăng huyết áp phát hiện năm 17 tuổi khi khám sức khỏe tổng quát, khi đó kali huyết thanh là 3 mEq/L.

    BMI 23. Khám tuyến giáp bình thường. Không ghi nhân âm thổi vùng bụng.

    Xét nghiệm máu thường quy ghi nhận:

    • Natri: 145 mEq/L.
    • Chloride: 110 mEq/L.
    • Kali: 3.0 mEq/L.
    • HCO3: 30 mEq/L.
    • Creatinine: 0.9 mg/dL.
    • Glucose: 90 mg/dL.

    Xử trí tiếp theo nào là hợp lý trên bệnh nhân này?

    A. Kê thêm thuốc hạ áp thứ 5 và theo dõi sát huyết áp
     Chưa chính xác! 

    Bệnh nhân này trẻ tuổi, tăng huyết áp kháng trị và có kết quả cận lâm sàng bất thường nên nghĩ đến tăng huyết áp thứ phát. Thêm thuốc hạ áp không giúp giải quyết vấn đề.

    B. Định lượng vanillylmandelic acid (VMA) niệu, metanephrine niệu, and catecholamine niệu
     Chưa chính xác! 

    VMA niệu, metanephrine niệu, and catecholamine niệu giúp chẩn đoán u tủy thượng thận (pheochromocytoma). Tuy nhiên, bệnh nhân u tủy thượng thận thường đến khám vì những đợt hồi hộp, đau đầu, và đổ mồ hôi.

    C. Siêu âm Doppler động mạch thận hai bên
     Chưa chính xác! 

    Siêu âm Doppler động mạch thận hai bên giúp chẩn đoán hẹp động mạch thận hai bên. Tăng huyết áp do tắc nghẽn động mạch thận là nguyên nhân có thể điều trị được. Cơ chế gây tăng huyết áp chủ yếu là do hoạt hóa hệ renin-angiotensin.

    Hai nhóm bệnh nhân có nguy cơ hẹp động mạch thận gồm bệnh nhân lớn tuổi xơ vữa mạch máu (mảng xơ vữa làm tắc động mạch thận) và bệnh nhân trẻ tuổi, thường là nữ giới, mắc loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia).

    Bệnh nhân trong tình huống này không có âm thổi động mạch thận, creatinine huyết thanh bình thường ngay cả khi đang dùng ức chế men chuyển nên không nghĩ đến hẹp động mạch thận.

    D. Đa ký giấc ngủ
     Chưa chính xác! 

    Tần suất tăng huyết áp do ngưng thở khi ngủ ngày càng tăng. Mức độ tăng huyết áp tương đồng với mức độ ngưng thở khi ngủ. Béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng. Nên nghĩ đến tăng huyết áp do ngưng thở khi ngủ trên những bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị và có tiền căn ngáy. Chẩn đoán xác định bằng đa ký giấc ngủ.

    Tuy nhiên, bệnh nhân tình huống này không có triệu chứng hay yếu tố nguy cơ nào gợi ý ngưng thở khi ngủ, thay vào đó ông ta có một chẩn đoán khác phù hợp hơn.

    E. Đánh giá tỉ lệ aldosterone huyết tương và renin hoạt động trong huyết tương
     Chính xác! 

    Bệnh nhân này nghĩ nhiều đến tăng huyết áp thứ phát do cường aldosterone vì bệnh nhân trẻ tuổi, tăng huyết áp kháng trị, và hạ kali máu.

    Trên bệnh nhân hạ kali máu không giải thích được (ví dụ như không do lợi tiểu, nôn ói, hay tiêu chảy) thì nguyên nhân cường aldosterone nguyên phát chiếm 40-50%. Ngoài ra bệnh nhân cũng có thể có rối loạn điện giải khác như tăng natri máu nhẹ và kiềm chuyển hóa.

    Tỉ số aldosterone và renin hoạt động trong huyết tương (plasma aldosterone to plasma renin activity, PA/PRA) là công cụ tầm soát hữu ích. Tỉ số này lớn hơn 30:1 kết hợp với nồng độ aldosterone huyết tương lớn hơn 555 pmol/L (20 ng/dL) sẽ có độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 91% trong chẩn đoán cường aldosterone nguyên phát.

Chọn case: