Bệnh mạch vành

TMMV12
Hai tháng trước:
- Bệnh nhân nam 72 tuổi nhập cấp cứu vì đau ngực.
- Điện tâm đồ ghi nhận đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo dưới và nồng độ troponin I tăng ở mức 2,2 ng/mL (ngưỡng bình thường <0,04 ng/mL) và ông được chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.
- Thông tim trái cho thấy bệnh hai nhánh động mạch vành với hẹp 90% đoạn gần động mạch vành phải (RCA) và hẹp 80% đoạn gần nhánh liên thất trước (LAD).
- Bệnh nhân được nong và đặt stent phủ thuốc (DES) ở cả hai vị trí hẹp. Sau đó, ông hồi phục tốt và được xuất viện với toa aspirin, clopidogrel, atorvastatin, metoprolol và nitroglycerin ngậm dưới lưỡi mỗi khi cần.
Hôm nay ông ta quay lại khám để tham vấn ý kiến bác sĩ. Hiện tại không còn đau ngực nữa, nhưng cách đây vài hôm xuất hiện đau bụng điển hình của đau quặn mật. Khi đó, ông nhập cấp cứu và siêu âm hạ sườn phải thấy sỏi mật. Bác sĩ ngoại tiêu hóa khuyên ông mổ nội soi cắt túi mật và hôm nay ông quay lại gặp bạn để được tư vấn về chuẩn bị tiền phẫu.

Lời khuyên nào dưới đây là phù hợp nhất?

A. Tiến hành phẫu thuật. Tiếp tục sử dụng kháng tiểu cầu kép cho đến sáng ngày phẫu thuật
Chưa chính xác!
Tìm đáp án chính xác để được giải thích cụ thể.

B. Tiến hành phẫu thuật. Ngừng clopidogrel 1 tuần trước khi phẫu thuật.
Chưa chính xác!
Tìm đáp án chính xác để được giải thích cụ thể.

C. Làm test gắng sức để phân tầng nguy cơ
Chưa chính xác!
Hiện tại bệnh nhân này không có triệu chứng của bệnh mạch vành, do đó test gắng sức sẽ không dự đoán được khả năng có huyết khối trong stent.

D. Tiến hành phẫu thuật. Ngừng thuốc kháng kết tập tiểu cầu 1 tuần trước khi phẫu thuật, nhưng dùng kháng đông warfarin bắc cầu với heparin trọng lượng phân tử thấp
Chưa chính xác!
Có thể được sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị bắc cầu trên bệnh nhân đang điều trị warfarin. Sau khi ngưng warfarin để thực hiện phẫu thuật thì bệnh nhân có nguy cơ huyết khối trong giai đoạn ngay sau hậu phẫu (do thromboplastin mô được hoạt hóa trở lại). Tuy nhiên, nếu khởi động warfarin lại thì cần chờ vài ngày (thậm chí là tuần hoặc tháng) để warfarin có tác dụng kháng đông. Khi đó, nếu đã loại trừ nguy cơ xuất huyết thì dùng heparin trọng lượng phân tử thấp chu phẫu (trước và sau phẫu thuật) có tác dụng nhanh và ngăn ngừa huyết khối. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu về liệu pháp bắc cầu trong phòng ngừa huyết khối lòng stent.

E. Trì hoãn phẫu thuật ít nhất 1 năm sau can thiệp mạch vành qua da (PCI)
Chính xác!
Stent giúp ngăn ngừa tái hẹp động mạch sau nong. Tỷ lệ biến chứng hẹp lòng stent (in-stent stenosis) từ 20% đến 30% trường hợp đặt stent kim loại trần (bare metal stent). Hẹp lòng stent có thể do dày nội mạc và co thắt lòng mạch và gây đau thắt ngực tái phát. Stent phủ thuốc (drug-eluting stent, DES) khắc phục vấn về này bằng cách dùng các chất chống tăng sinh (sirolimus, paclitaxel) giúp ngăn nội mạc dày lên. Tuy nhiên, nhược điểm của stent phủ thuốc là làm chậm quá trình tái tạo nội mô.

Nếu bệnh nhân đặt stent không dùng kháng kết tập tiểu cầu kép, nguy cơ huyết khối lòng stent (in-stent thrombosis) tăng đáng kể. Đây là biến chứng rất nặng nề. Hẹp lòng stent là một quá trình diễn ra từ từ, trong khi đó huyết khối lòng stent thường gây tắc stent đột ngột và nhồi máu cơ tim cấp. Tỷ lệ tử vong của huyết khối lòng stent là 40%. Do đó, nếu được thì sau khi đặt DES nên tránh ngưng kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) sớm.

Thận trọng đánh giá nếu bệnh nhân cần thực hiện phẫu thuật. Đối với các phẫu thuật chương trình thì nên trì hoãn ít nhất một năm. Nếu phẫu thuật cấp cứu thì cần hội chẩn với khoa tim mạch. Bệnh nhân có thể thực hiện phẫu thuật vi phẫu (ví dụ như mổ đục thủy tinh thể) mà không cần ngưng DAPT, nhưng đối với phẫu thuật lớn thì DAPT làm tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết.

Giải thích trên cũng lý giải vì sao không chọn đáp án A và B.

TMMV12

Chọn case: