Một bé gái 14 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu vì buồn nôn và đau bụng (S9709)

Một bé gái 14 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu vì buồn nôn và đau bụng. Kết quả siêu âm bụng cho thấy ruột thừa bị giãn. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và được lên lịch phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi vào ngày hôm sau. Bệnh nhân được yêu cầu nhịn ăn uống và bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch. Vào đêm trước khi phẫu thuật, bệnh nhân bị đau bụng dữ dội và yêu cầu dùng thuốc giảm đau. Bác sĩ trực chỉ định dùng acetaminophen truyền tĩnh mạch. Một điều dưỡng kết nối thuốc vào bộ dây truyền của bệnh nhân, mở một kẹp nhánh và rời khỏi phòng. Một giờ sau, bệnh nhân vẫn còn đau dữ dội và gọi bác sĩ một lần nữa. Bác sĩ phát hiện ra một kẹp nhánh khác vẫn đang đóng mà ông không hề nhận ra trong suốt năm năm làm việc tại bệnh viện. Ông mở kẹp và thuốc bắt đầu chảy. Khi bác sĩ thảo luận sự việc với các đồng nghiệp, một người nói: “Chúng ta có hai loại bộ dây truyền trong bệnh viện. Loại này là loại mới”. Nguyên nhân sâu xa dẫn đến sự chậm trễ trong điều trị của bệnh nhân này được mô tả tốt nhất bằng thuật ngữ nào sau đây?