Một bệnh nhân nữ 72 tuổi có tiền sử tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hẹp động mạch cảnh, sa sút trí tuệ do mạch máu và các đợt mất thị lực thoáng qua tái phát, được nhập viện để phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (S9690)

Một bệnh nhân nữ 72 tuổi có tiền sử tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hẹp động mạch cảnh, sa sút trí tuệ do mạch máu và các đợt mất thị lực thoáng qua tái phát, được nhập viện để phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh. Siêu âm Doppler và chụp CT mạch máu các động mạch cảnh cho thấy hẹp 80% bên phải và hẹp 50% bên trái. Một quyết định chung về việc thực hiện phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh bên phải đã được đưa ra với sự đồng ý của người đại diện pháp lý về y tế của bệnh nhân, và kế hoạch quản lý được ghi trong hồ sơ bệnh án là “CEA right”. Bác sĩ nội trú ngoại khoa gặp bệnh nhân tại khoa vào ngày phẫu thuật và sử dụng bút đánh dấu vĩnh viễn để khoanh tròn vị trí phẫu thuật và đánh dấu “X” vào vị trí không phẫu thuật. Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ và điều dưỡng chạy xác nhận rằng tất cả các tài liệu và kết quả liên quan đến bệnh nhân đều có sẵn. Trong khi ê-kíp phẫu thuật đang rửa tay, bác sĩ gây mê yêu cầu bệnh nhân xác nhận vị trí phẫu thuật bằng cách chỉ vào đó. Gây tê vùng được thực hiện và bệnh nhân được trải săng. Cuộc phẫu thuật sau đó được tiến hành mà không có biến chứng nào. Trong khi điền vào bảng kiểm bàn giao sau phẫu thuật, điều dưỡng chạy nhận thấy rằng cuộc phẫu thuật đã được thực hiện trên động mạch cảnh trái thay vì động mạch cảnh phải. Hành động nào sau đây có khả năng cao nhất ngăn chặn được sự cố không bao giờ được phép xảy ra (never event) này?