Một người phụ nữ 37 tuổi, gravida 3, para 2, ở tuần thứ 37 của thai kỳ, được lên lịch mổ lấy thai chủ động (S5376)

Một người phụ nữ 37 tuổi, gravida 3, para 2, ở tuần thứ 37 của thai kỳ, được lên lịch mổ lấy thai chủ động. Đêm trước khi phẫu thuật, cô ấy thông báo cho bác sĩ nội trú trực đêm rằng cô muốn thực hiện thắt ống dẫn trứng sau sinh. Bác sĩ nội trú thực hiện lấy cam kết đồng ý sau khi giải thích (informed consent) cho thủ thuật này và ghi chú yêu cầu của bệnh nhân vào bệnh án điện tử.

Sáng hôm sau, bác sĩ nội trú trực đêm, người đã ở bệnh viện 22 giờ, quên cập nhật thông tin này cho bác sĩ nội trú sản khoa trực ngày. Điều dưỡng phẫu thuật, người mới bắt đầu làm việc tại bệnh viện, không xem lại ghi chú được thêm vào trong bệnh án của bệnh nhân trước khi phẫu thuật. Ca mổ lấy thai được thực hiện bởi bác sĩ nội trú sản khoa cùng với bác sĩ điều trị mà không có biến chứng, nhưng việc thắt ống dẫn trứng sau sinh không được thực hiện. Nguyên nhân nào sau đây là nguyên nhân gây ra sai sót y khoa này?